Untitled - Trakya Üniversitesi - Bilgi Yönetim Sistemleri

THE OFFICIAL JOURNAL OF TRAKYA UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE Citation Abbreviation: Turk Med Student J

VOLUME 2 - ISSUE 2 - JUN 2015 Published three times a year

Free access to the Journal’s web site: http://www.turkishmedicalstudentjournal.com

e

Editor-in-Chief Şeyda Ece SARIBAŞ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Associate Editors Aslı Nur ÖZKAN

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Kübra GÖKÇE

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Oktay DOKUZ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Editorial Board

Hümeyra DEMİRKIRAN

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Mustafa ÖZKAYA

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Hazel TANRIKULU

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Öznur YUMURTACI

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Furkan YİĞİTBİLEK

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Cansu KURT

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Murathan BERBER

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Ahmet EMİN

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Aslıhan AKŞAR

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Koray DEMİRCİ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Elif Sitre KOÇ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Jülide YILMAZ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Attila ÜLKÜCÜ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Tuğba KANTER

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

İdil MEMİŞ

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

English Editor

Ezgi Çisil ERDOĞAN

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Website Editor

Furkan YİĞİTBİLEK

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Editorial Advisory Board

Prof. Ahmet Muzaffer DEMİR, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Hematology)

Prof. Ahmet ULUGÖL, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Pharmacology)

Prof. Ahmet YILMAZ, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Forensic Medicine)

Assoc. Prof. Ali YILMAZ, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Anatomy)

Assoc. Prof. Atakan SEZER, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (General Surgery)

Assoc. Prof. Ayşe ÇAYLAN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Family Medicine)

Assoc. Prof. Babürhan GÜLDİKEN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Neurology)

Prof. Betül Ayşe ACUNAŞ, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Pediatrics)

Prof. Cem UZUN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Otolaryngology)

Prof. Galip EKUKLU, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Public Health)

Prof. Gülay Durmuş ALTUN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Nuclear Medicine)

Prof. Hakan KARADAĞ, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Pharmacology)

Prof. Hakan TUNA, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Physical Medicine and Rehabilitation)

Prof. Hakkı Mete ÇEK, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Urology)

Prof. Hanefi Yekta GÜRLERTOP, MD Trakya University, Edirne, Turkey (Cardiology)

Assist. Prof. Hilmi TOZKIR, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Medical Genetics)

Prof. Hüsniye Figen KULOĞLU, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Infectious Disease)

Prof. Hüseyin Ahmet TEZEL, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Gastroenterology)

Assoc. Prof. Işık GÖRKER, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Child Psychiatry)

Prof. Kenan SARIDOĞAN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Orthopedics)

Prof. Levent ÖZTÜRK, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Physiology)

Prof. Mustafa İNAN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Pediatric Surgery)

Prof. Necdet SÜT, PhD

Trakya University, Edirne, Turkey (Biostatistics and Informatics)

Prof. Nermin TUNÇBİLEK, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Radiology)

Assist. Prof. Nihal DOLGUN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Gynecology and Obstetrics)

Prof. Nurettin AYDOĞDU, PhD

Trakya University, Edirne, Turkey (Physiology)

Prof. Okan ÇALIYURT, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Psychiatry)

Prof. Osman Nuri HATİPOĞLU, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Pulmonology)

Prof. Ömer Nuri PAMUK, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Rheumatology)

Assoc. Prof. Sedat ÜSTÜNDAĞ, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Nephrology)

Prof. Selma Süer GÖKMEN, PhD

Trakya University, Edirne, Turkey (Biochemistry)

Prof. Sevgi ESKİOCAK, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Biochemistry)

Prof. Sibel GÜLDİKEN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Endocrinology)

Prof. Şaban GÜRCAN, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Microbiology and Clinical Microbiology)

Assoc. Prof. Tammam SİPAHİ, PhD

Trakya University, Edirne, Turkey (Biophysics)

Assoc. Prof. Ufuk USTA, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Pathology)

Assist. Prof. Volkan İNAL, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Critical Care)

Assist. Prof. Volkan YÜKSEL, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Cardiovascular Surgery)

Assoc. Prof. Yekta Altemur KARAMUSTAFAOĞLU, MD Trakya University, Edirne, Turkey (Thoracic Surgery)

Prof. Zafer KOÇAK, MD

Trakya University, Edirne, Turkey (Radiation Oncology)

Owner

Prof. Hasan SUNAR, MD

Dean, Trakya University Faculty of Medicine

Responsible Manager Mustafa Reha DODURGALI

Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey

Publisher

Trakya University

ABOUT TURKISH MEDICAL STUDENT JOURNAL Turkish Medical Student Journal is the first scientific journal in Turkey to be run by medical students and to publish works of medical students only. In that respect, Turkish Medical Student Journal encourages and enables all students of medicine to conduct research and to publish their valuable research in all branches of medicine. Turkish Medical Student Journal publishes researches, case reports and reviews regarding all fields of medicine. The primary aim of the journal is to publish original articles with high scientific and ethical quality and serve as a good example of medical publications for those who plan to build a career in medicine. Turkish Medical Student Journal believes that quality of publication will contribute to the progress of medical sciences as well as encourage medical students to think critically and share their hypotheses and research results internationally.

The journal is published every four months. The language of the publication is English and Turkish.

The Editorial Board of Turkish Medical Student Journal follows the principles of the International Council of Medical Journal Editors (ICMJE). Only unpublished papers that are not under review for publication elsewhere can be submitted. The authors are responsible for the scientific content of the material to be published. Turkish Medical Student Journal reserves the right to request any research materials on which the paper is based. Turkish Medical Student Journal is available as hard copy. In addition, all articles can be downloaded in PDF format from our website (www.turkishmedicalstudentjournal.com), free of charge.

EDITORIAL PROCESS All manuscripts submitted for publication are reviewed for their originality, methodology, importance, quality, ethical nature and suitability for the journal. Turkish Medical Student Journal uses a well-constructed scheme for the evaluation process. The editor-in-chief has full authority over the editorial and scientific content of Turkish Medical Student Journal and the timing of publication of the content. The editorial board is supervised by the advisory board, whose members are respected academicians in their fields. The manuscripts are reviewed mainly by the editorial board and briefly revised by the advisory board. However, the final decision about publication of manuscripts belongs to the editor-in-chief.

ETHICS Turkish Medical Student Journal is committed to the highest standards of research and publication ethics. The Turkish Medical Student Journal does not allow any form of plagiarism.

MATERIAL DISCLAIMER All opinions and reports within the articles that are published in the Turkish Medical Student Journal are the personal opinions of the authors. The Editors, the publisher and the owner of the Turkish Medical Student Journal do not accept any responsibility for these articles.

TURKISH MEDICAL STUDENT JOURNAL HAKKINDA Turkish Medical Student Journal Türkiye’de editörlüğünü tıp öğrencilerinin yaptığı ve öğrencilerin bilimsel çalışmalarını yayınlayacak ilk bilimsel dergidir. Bu bakımdan, Turkish Medical Student Journal tüm tıp öğrencilerini tıbbın tüm alanlarını kapsar biçimde araştırma yapmak ve araştırmalarını yayınlamak hususlarında cesaretlendirmeyi amaçlamaktadır. Turkish Medical Student Journal tüm tıp dallarından araştırmaları, olgu sunumlarını ve derlemeleri yayınlamaktadır. Derginin temel amacı yüksek bilimsel ve etik kaliteye sahip olan makalelere yer vererek tıp alanında bir kariyer planlayanlara tıbbi yayın olarak iyi bir örnek oluşturmaktır. Turkish Medical Student Journal yayın kalitesinin tıbbi bilimlerin ilerlemesine katkıda bulunacağına, tıp öğrencileri eleştirel düşünmeye teşvik edeceğine ve hipotez ve araştırma sonuçlarını uluslararası mecrada yayınlamaları konusunda cesaretlendireceğine inanmaktadır.

Dergi, dört ayda bir yayınlanmaktadır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir.

Turkish Medical Student Journal editör grubu International Council of Medical Journal Editors (ICMJE) prensiplerini takip etmektedir. Dergiye yalnızca başka bir yayın organında yayınlanmamış ve yayın için değerlendirmede olmayan makaleler gönderilebilir. Basılacak yazının bilimsel içeriğinden makalenin yazarı sorumludur. Turkish Medical Student Journal makalede kaynak olarak kullanılan araştırmaları isteme hakkını saklı tutar. Turkish Medical Student Journal basılı olarak mevcuttur, ayrıca tüm makalelere ücretsiz olarak PDF formatında dergi internet sayfasından (www.turkishmedicalstudentjournal.com) ulaşılabilir.

YAYINA HAZIRLIK Yayınlanmak üzere Turkish Medical Student Journal’a gönderilen tüm çalışmalar orijinallik, metodoloji, anlamlılık, kalite, etik ve dergiye uygunluk açısından değerlendirilmektedir. Genel yayın yönetmeni Turkish Medical Student Journal’a gönderilen çalışmaların bilimsel içeriğinin incelenmesi ve yayın zamanlaması hususlarında tam yetkiye sahiptir. Editör grubuna yol gösteren danışma kurulu her biri kendi alanlarında saygın akademisyenlerden oluşmaktadır. Dergiye gönderilen çalışmalar temel olarak editör grubu tarafından incelenmekte ve danışma kurulu tarafından revize edilmektedir. Fakat yazılar konusunda son karar genel yayın yönetmenine aittir.

ETİK Turkish Medical Student Journal araştırma ve yayın etiğine bağlı şekilde çalışmaktadır. İntihalin hiçbir çeşidine kesinlikle izin verilmemektedir.

UYARI Turkish Medical Student Journal’da yayınlanan tüm görüş ve bildirimler makale yazarlarının şahsına aittir. Turkish Medical Student Journal editör kurulu, yayıncı yahut yayın imtiyaz sahibi makaleler hususunda hiçbir sorumluluk kabul etmemektedir.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS CATEGORIES OF ARTICLES

The Journal publishes the following types of articles: Original Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine. Content: - Abstract (average 400 words; the structured abstract contain the following sections: aims, methods, results, conclusion) - Introduction - Material and Methods - Results - Discussion - References Review Articles: The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Content: - Abstract (average 400 words; without structural divisions) - Titles on related topics - References Case Reports: Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures. Content: - Abstract (average 200 words; the structured abstract contain the following sections: introduction, case report, conclusion) - Introduction - Case presentation - Discussion - References Editorial Commentary/Discussion: Evaluation of the original research article is done by the specialists of the field (except the authors of the research article) and it is published at the end of the related article. Letters to the Editor: These are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year and should be no more than 500 words. Content: - There’s no title and abstract. - The number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article

(with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and is published in the journal. Scientific Letter: Presentations of the current cardiovascular topics with comments on published articles in related fields. Content: - Abstract (average 200 words; without structural division) - Titles on related topics - References What is Your Diagnosis? : These articles are related with diseases that are seen rarely and show differences in diagnosis and treatment, and they are prepared as questions-answers. Content: - Titles related with subject - References

MANUSCRIPT PREPARATION

Authors are encouraged to follow the following principles before submitting their material. -The article should be written in IBM compatible computers with Microsoft Word. ABBREVIATIONS: All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. FIGURES, PICTURES, TABLES AND GRAPHICS: -All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. -Figures, pictures/photographs must be added to the system as separate .jpg or .gif files. - All abbreviations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. - For figures, pictures, tables and graphics to be reproduced relevant permissions need to be provided. This permission must be mentioned in the explanation. - Pictures/photographs must be in color, clear and with appropriate contrast to separate details. COVER LETTER: Cover letter should include statements about manuscript category designation, single-journal submission affirmation, conflict of interest statement, sources of outside funding, equipments (if so), approval

for language for articles in English and approval for statistical analysis for original research articles. TITLE PAGE: A concise, informative title, should be provided. All authors should be listed with academic degrees, affiliations, addresses, office and mobile telephone and fax numbers, and e-mail and postal addresses. If the study was presented in a congress, the author(s) should identify the date/place of the congress of the study presented. ABSTRACT: The abstracts should be prepared in accordance with the instructions in the “Categories of Articles” and placed in the article file. KEY WORDS: -They should be minimally three. - Key words should be appropriate to “Medical Subject Headings (MESH)” (Look: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). ACKNOWLEDGEMENTS: Conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (statistical analysis, language editing) and/or technical assistance if present, must be presented at the end of the text. REFERENCES: References should be numbered in the order they are cited. Only published data or manuscripts accepted for publication and recent data should be included. Inaccessible data sources and those not indexed in any database should be omitted. Titles of journals should be abbreviated in accordance with Index Medicus-NLM Style (Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 - [updated 2011 Sep 15; cited Year Month Day] (http://www. nlm.nih.gov/citingmedicine). All authors should be listed if an article has six or less authors; if an article has more than six authors, first six authors are listed and the rest is represented by “ve ark.” in Turkish articles and by “et al.” in English articles. Reference format and punctuation should be as in the following examples. Journal: Muller C, Buttner HJ, Peterson J, Roskomun H. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after placement of coronary artery stents. Circulation 2000; 101: 590-3. Book Section: Sherry S. Detection of thrombi. In: Strauss HE, Pitt B, James AE, editors. Cardiovascular Medicine. St Louis: Mosby; 1974.p.273-85. Books with Single Author: Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 1993. Editor(s) as author: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Conference Proceedings: Bengisson S. Sothemin BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sept 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992.p.1561-5. Scientific or Technical Report: Smith P. Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX) Dept. of Health and Human Services (US). Office of Evaluation and Inspections: 1994 Oct. Report No: HHSIGOE 169200860. Thesis: Kaplan SI. Post-hospital home health care: the elderly access and utilization (dissertation). St. Louis (MO): Washington Univ. 1995. Manuscripts accepted for publication, not published yet: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med In press 1997. Epub ahead of print Articles: Aksu HU, Ertürk M, Gül M, Uslu N. Successful treatment of a patient with pulmonary embolism and biatrial thrombus. Anadolu Kardiyol Derg 2012 Dec 26. doi: 10.5152/ akd.2013.062. [Epub ahead of print] Manuscripts published in electronic format: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial online) l995 Jan-Mar (cited 1996 June 5): 1(1): (24 screens). Available from: URL: http:/ www. cdc.gov/ncidodlElD/cid.htm.

YAZARLARA BİLGİ YAZI ÇEŞİTLERİ

Dergiye yayımlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir; Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayımlanabilmektedir. Yapısı: - Özet (ortalama 400 kelime; amaç, metod, bulgular ve sonuç bölümleri olmak üzere 4 bölümden oluşur.) - Giriş - Materyal ve Metod - Bulgular - Tartışma - Kaynaklar Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanabilir. Yapısı: - Özet (ortalama 400 kelime, bölümsüz) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: - Özet (ortalama 200 kelime; giriş, olgu sunumu, sonuç olmak üzere 3 bölümden oluşmalıdır.) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - Kaynaklar Editöryel Yorum/Tartışma: Yayımlanan orijinal araştırma makalelerinin, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. İlgili makalenin sonunda yayımlanır. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayımlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Yapısı: - Başlık ve özet bölümleri yoktur. - Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir. Bilimsel Mektup: Genel tıbbi konularda okuyucuyu bilgilendiren, basılmış bilimsel makalelere de atıfta bulunarak o konuyu tartışan makalelerdir. Yapısı: - Özet (ortalama 200 kelime; bölümsüz)

- Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar Tanınız Nedir? : Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren hastalıklar hakkında, soru-cevap şeklinde hazırlanmış makalelerdir. Yapısı: - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar

YAZIM KURALLARI

Dergiye yayımlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: - Makale, PC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word programı ile yazılmalıdır. KISALTMALAR: Özet ve ana metinde geçen tüm kısaltmalar ilk defa kullanıldıklarında tanımlanmalı ve kısaltma tanımdan sonar parantez içinde yazılmalıdır. Başlık ve özette kısaltma kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalı, kısaltmalar tercihen ana metinde kullanılmalıdır. ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER: -Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. -Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. -Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir. - Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. - Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. - Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. EDİTÖRE SUNUM SAYFASI: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir. KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. ÖZETLER: YAZI ÇEŞİTLERİ bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: - En az 3 adet yazılmalıdır. - İngilizce anahtar kelimeler “Medical Subject Headings

(MESH)”e uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). - Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak verilmelidir (Bkz:www.bilimterimleri.com). TEŞEKKÜR: Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. KAYNAKLAR: Kaynaklar metin içindeki geçiş sırasına göre düzenlenmelidir. Yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanmak üzere kabul edilmiş ve yeni çalışmalar kullanılmalıdır. Ulaşılması mümkün olmayan ve veritabanlarında indekslenmeyen kaynaklar kullanılmamalıdır. Dergi adları National Library of Medicine formatına uygun yazılmalıdır (Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 - [updated 2011 Sep 15; cited Year Month Day]. Available from: http:// www.nlm.nih.gov/citingmedicine). Altı ya da daha az yazarlı kaynaklarda tüm isimler yazılmalı, yazar sayısı altıyı aştığında ise, ilk altı yazarın adı yazılarak arkasından Türkçe kaynaklarda ve ark., İngilizce kaynaklarda et al. ifadesi eklenmelidir. Kaynakların yazım şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi: Muller C, Buttner HJ, Peterson J, Roskomun H. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after placement of coronary artery stents. Circulation 2000; 101: 590-3. Kitap bölümü: Sherry S. Detection of thrombi. In: Strauss HE, Pitt B, James AE, editors. Cardiovascular Medicine. St Louis: Mosby; 1974.p.273-85. Tek yazarlı kitap: Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 1993. Yazar olarak editör(ler): Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Toplantıda sunulan yazı: Bengisson S. Sothemin BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sept 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992.p.1561-5. Bilimsel veya teknik rapor: Smith P. Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX) Dept. of Health and Human Services (US). Office of Evaluation and Inspections: 1994 Oct. Report No: HHSIGOE 169200860.

Tez: Kaplan SI. Post-hospital home health care: the elderly access and utilization (dissertation). St. Louis (MO): Washington Univ. 1995. Yayına kabul edilmiş ancak henüz basılmamış yazılar: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med In press 1997. Erken Çevrimici Yayın: Aksu HU, Ertürk M, Gül M, Uslu N.Successful treatment of a patient with pulmonary embolism and biatrial thrombus. Anadolu Kardiyol Derg 2012 Dec 26. doi: 10.5152/akd.2013.062. [Epub ahead of print] Elektronik formatta yayınlanan yazı: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial online) l995 Jan-Mar (cited 1996 June 5): 1(1): (24 screens). Available from: URL: http:/ www.cdc.gov/ ncidodlElD/cid.htm.

EDITORIAL “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.” –   Dr. William Osler,                           founder of Johns Hopkins Hospital Throughout our medical education, we are taught that medicine is both a science and an art and one must qualify for both in order to become an accomplished doctor. This achievement, however, is an evolving process in which we cannot succeed on our own. We need to collaborate with scientists from all around the world so that we can commute ideas and change the face of modern medicine. Trakya University Medical Faculty has always supported its students in their scientific inquiry in a way that is quite extraordinary in Turkish medical education system and Turkish Medical Student Journal is the very product of the enthusiasm we have towards not just receiving medical education but also contributing to medicine itself as a science. While the idea of publishing a medical student journal seemed challenging about a year ago, now the Editorial Board and I are proud to have the third issue of Turkish Medical Student Journal published. This issue was put together by the new members of our Editorial Board, all of whom are promising in that they will carry this journal to the future and lead more medical students to becoming not just doctors who apply certain algorithms and cure patients but rather getting involved in the research process that will change clinical practice. As much as I would like to thank the Editorial Board, I should also say how invaluable the support we receive from the academic staff of Trakya University Medical Faculty is. It has always been a relief to feel their encouragement whenever we felt we had reached an impasse. I believe that our new issue will prove just as informative for our readers as it has been for us in the publication process. Hope to meet you in the next issue. Şeyda Ece SARIBAŞ                             Editor-in-Chief

EDİTÖRDEN

“Tıp bir belirsizlik bilimi ve bir olasılık sanatıdır.”–   Dr. William Osler,                     Johns Hopkins Hospital’ın kurucusu Tıp eğitimi boyunca doktor adaylarına tıbbın hem bir bilim dalı hem de bir sanat olduğu ve başarılı bir hekim olabilmek için bu iki alanda da gerekli vasıfları taşımak gerektiği öğretilir. Ancak bu, tek başımıza altından kalkamayacağımız bir süreçtir. Dünyanın her yanından bilim insanlarıyla iş birliği yapmamız fikir alışverişini mümkün kılarak modern tıptaki değişimin yolunu açmak için gereklidir. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, öğrencilerinin bilimsel ve sorgulayıcı tavrını Türkiye’ deki tıp eğitimi alanında sıradışı sayılabilecek bir düzeyde desteklemektedir ve Turkish Medical Student Journal ise yalnızca tıp eğitimi almakla yetinmeyip aynı zamanda tıp bilimine katkıda bulunma isteğimizin ürünüdür. Bir yıl kadar önce bilimsel bir yayın yapma fikri bile çok zor görünürken, şimdi Turkish Medical Student Journal Editör Kurulu ve şahsım, dergimizin üçüncü sayısını yayınlamış olmanın gururunu yaşıyoruz. Derginin bu sayısı, Editör Kurulu’nun dergiyi geleceğe taşıma ve hasta tedavi etmekle yetinmeyip klinik pratiği değiştirecek araştırmalar yürütme hususunda gelecek vaadeden yeni üyelerinin katkılarıyla hazırlandı. Yeni editörlerimize olduğu kadar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyelerine de müteşekkir olduğumu ve onlardan aldığımız desteğin ne kadar değerli olduğunu da belirtmem gerekir. Aşılamaz gibi görünen sorunlarla karşılaştığımızda onların teşvikini hissetmek çok anlamlıydı. Yeni sayımızın, yayına hazırlık sürecinde bizim için olduğu kadar okurlar için de öğretici ve faydalı olacağına inanıyorum. Bir sonraki sayıda görüşmek üzere. Şeyda Ece SARIBAŞ                                      Baş Editör

CONTENTS ORGINAL ARTICLE 63

LEVEL OF INFORMATION ABOUT RADIATION AMONG MEDICAL STAFF WORKING IN OPERATING ROOMS WITH FLUOROSCOPY Ege Miray Yıldız, Yonca Kandemir, Koray Demirci, Mert Özcan

71

RETROSPECTIVELY ANALYSIS OF CLINICAL/PATHOLOGICAL AND PROGNOSTIC FEATURES OF SUBTYPES OF BREAST CANCER Ahmet Akın, Hamza Berlik, M. Burak Bilgili, Zafer Demir, Mustafa Genc, Abdulsamet Gunay, Ibrahim Hacibey, Serdar Karakoc, Yusuf Alparslan Kutlu, Ahmet Unal, Mustafa Ozturk

85

APPLICATIONS IN RESECTION MARGINS EVALUATION IN ONCOLOGICAL LARYNGEAL SURGERY THROUGH NARROW BAND IMAGING Diana-Larissa Bogatu, Razvan Hainarosie, Viroel Zahinea

CASE REPORT 93

A FAHR’S DISEASE CASE PRESENTING WITH DEMENTIA Aslıhan Akşar, Jülide Yılmaz, Hazel Tanrıkulu, Aslan Tekataş WHAT IS YOUR DIAGNOSIS?

101

Öznur Yumurtacı, Murathan Berber, Kübra Gökçe, Mustafa Reha Dodurgalı, Mert Çiftdemir

REVIEW 107

RISK FACTORS AND PREVENTION OF POST OPERATIVE DELIRIUM Gizem Pehlivan

İÇİNDEKİLER KLİNİK ÇALIŞMA - ARAŞTIRMA 67

FLÖROSKOPİ KULLANILAN AMELİYATHANELERDE ÇALIŞAN PERSONELİN RADYASYON HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYİ Ege Miray Yıldız, Yonca Kandemir, Koray Demirci, Mert Özcan

78

MEME KANSERİ ALT TİPLERİNİN KLİNİK/PATOLOJİK VE PROGNOSTİK ÖZELLİKLERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK İNCELENMESİ Ahmet Akın, Hamza Berlik, M. Burak Bilgili, Zafer Demir, Mustafa Genç, Abdülsamet Günay, İbrahim Hacıbey, Serdar Karakoç, Yusuf Alparslan Kutlu, Ahmet Ünal, Mustafa Öztürk

89

ONKOLOJİK LARİNKS CERRAHİSİNDE DAR BANT GÖRÜNTÜLEME İLE REZEKSİYON SINIRI DEĞERLENDİRİLMESİ Diana-Larissa Bogatu, Razvan Hainarosie, Viroel Zahinea

OLGU SUNUMU 97

DEMANS İLE PREZENTE OLAN BİR FAHR HASTALIĞI OLGUSU Aslıhan Akşar, Jülide Yılmaz, Hazel Tanrıkulu, Aslan Tekataş

104

TANINIZ NEDİR? Öznur Yumurtacı, Murathan Berber, Kübra Gökçe, Mustafa Reha Dodurgalı, Mert Çiftdemir

DERLEME 111

POSTOPERATİF DELİRYUM RİSK FAKTÖRLERİ VE ÖNLENMESİ Gizem Pehlivan

Received: 11.06.2015 - Accepted: 18.06.2015

63

LEVEL OF INFORMATION ABOUT RADIATION AMONG MEDICAL STAFF WORKING IN OPERATING ROOMS WITH FLUOROSCOPY Ege Miray Yıldız¹, Yonca Kandemir¹, Koray Demirci¹, Mert Özcan² 1 2

Trakya University School of Medicine, Edirne, TURKEY Department of Orthopedics and Traumatology, Trakya University School of Medicine, Edirne, TURKEY

ABSTRACT Aims: The aim of this study is to determine the level of information regarding radiation safety and the side effects related to the use of fluoroscopy among a group of teaching assistants, research assistants, medical students, nurses, technicians and caretakers working at Trakya University Health Center for Medical Research and Practice.

Methods: A descriptive, cross-sectional survey study was conducted from December 2014 to April 2015 at Trakya

University Health Center for Medical Research and Practice. The questionnaire consisted of 24 questions and was applied to 53 people. Responses regarding radiation safety and the side effects of fluoroscopy were analyzed in Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 using descriptive statistics including frequencies and percentages.

Results: 98.08% of the participants responded “yes” to the question ”Do you think fluoroscopy is hazardous to

health?”. On the other hand, the results showed that only 32.69% of the participants wore lead apron and 32.77% used thyroid shields in every operation. 88.46% of the participants reported that they would like to attend a training regarding fluoroscopy and radiation safety.

Conclusion: The results indicated that the operating room staff of Trakya University Health Center for Medical Research and Practice does not possess adequate knowledge regarding radiation safety.

Keywords: Fluoroscopy, radiation, safety INTRODUCTION Radiation is the emission of energy through a medium in the form of particles or electromagnetic waves. Basically, there are two types of radiation: ionizing and non-ionizing. Ionizing radiation is found in particle form, including alpha particles, beta particles, neutrons, and in waveform, including X-rays and gamma waves. Radio waves, microwaves and infrared waves can be given as examples of non-ionizing radiation (1). Medical imaging techniques used as diagnostic devices, such as X-ray imaging, computed tomography (CT) and fluoroscopy lead to radiation exposure of the patients and medical staff (2). X-rays are the most frequently used form among these imaging techniques. X-rays, as they are a type of ionizing radiation, excite the atoms of the medium they pass through and lead to the generation of free radicals. These ionizations can cause serious biological damage in the organism. These damages manifest as deterministic and stochastic effects. Deterministic effect, which is directly associated with cell

death, occurs only as a result of the exposure of cells to a level of radiation above a threshold level and this effect may result in infertility, skin burns or death. Stochastic effect is linked to the absorption rate of radiation within the tissue. It may emerge even at low levels. Genetic damages and cancer are the results of the stochastic effect. Aside from the known effects of radiation, consequences of a long-term, low-dose use during surgical practice remain unclear (3). Therefore, it is important that the operating room staff has adequate information about the techniques that utilize ionizing radiation and their side effects of them. Our study is designed to determine the operating room staff ’s level of information regarding the radiation emitted by fluoroscopy devices, which are regularly used in operating rooms and also, to draw attention to radiation safety.

MATERIAL AND METHODS

A descriptive, cross-sectional survey study was con-

Adress for Correspondence: Ege Miray Yıldız, Trakya University School of Medicine, Edirne, TURKEY - e-mail: [email protected]

64

ducted from December 2014 to April 2015. Respondents of the survey were teaching assistants, research assistants, nurses, technicians and caretakers working at the departments of Orthopedics, Urology, Neurosurgery, Cardiology, Pediatric Surgery, General Surgery at Trakya University Health Center for Medical Research and Practice and have been exposed to fluoroscopy. 53 staff members accepted to complete the questionnaire, 52 questionnaires were considered valid. The questionnaire, designed by the researchers, contained multiple-choice questions regarding the participants’ gender, age, title, years spent in occupation, whether they have been exposed to fluoroscopy in their workplace in the last year and if the answer is yes, how frequent they have been under radiation exposure, whether fluoroscopy is hazardous to health, the presence of danger/warning signs in the workplace, whether they have attended any training regarding fluoroscopy and radiation, effective dose unit for the organism, distance they have to keep during fluoroscopy procedure, organs affected by radiation, if the device has been maintained and calibrated, presence of a radiation safety office at the hospital, presence of protective equipment at the operating room and how often it was maintained, the use of lead apron and thyroid shield, availability of safety glasses, availability of operating rooms with radiation safety, whether environmental analysis was conducted and if they wish to attend a training about these matters. The collected data was analyzed using SPSS 20.0. The results were analyzed using descriptive statistics including frequencies and percentages.

RESULTS Of the participants, 4 were caretakers, 6 technicians, 12 nurses, 15 research assistants, and 15 teaching assistants. Participants between the ages 20-30 constituted the largest group with a percentage of 42.31%. 36.54% had 0-5 years of practice. Table 1 shows the demographic characteristics of the participants. 98.08% of the participants were exposed to fluoroscopy in the last year. All of them were present in an environment in which fluoroscopy was used and 9.62% of these were exposed to fluoroscopy once a month, 5.77% once a week, 36.54% 2-3 times a week, 36.54% everyday, 11.54% more than once a day. Besides, 98.08% of the participants thought that fluoroscopy has harmful effect on the body.

Table 1: Demographic characteristics of participated operating room staff (n=47) Number Gender Male Female Age 20-30 31-35 36-40 40-50 51-60 Occupation Caretaker Technician Nurse Research assistant Teaching assistant Years in practice 0-5 6-10 11-15 16-20 20-30 30+

Percentage (%)

31 16 22 6 7 11 6

42.31 11.54 13.46 21.15 11.54

4 6 12 15 15

7.69 11.54 23.08 28.85 28.85

19 8 8 7 8 2

36.54 15.38 15.38 13.46 15.38 3.85

42.31% of the participants stated that there were radiation danger/warning signs in the workplace, despite there being none, whereas 57.69% reported that there were no signs. 67.31% of the participants had never attended any training about radiation or fluoroscopy. 18% attended a training session once, 12% more than once. 33.33% answered the question regarding the effective dose unit in the organism correctly, 30.77% the right distance to keep during fluoroscopy, 18.42% the most vulnerable organ system to radiation, and 13.46% the question if maintenance and calibration of the device were provided. 26.92% of the participants answered “yes” to the question “Is there a radiation safety office at your hospital?”, whereby 19.23% answered “no” and 53.85% reported that they did not know. As to the question is there protective equipment in

65

the operating theatre?”, 78.43% of participants answered “yes”, whereas 3.92% reported that there was, but that they were unusable and 3.92% answered “no”. 5.77% of participants had correct information regarding how regularly the protective equipment was inspected. The data regarding the use of lead apron and thyroid shield is shown in Table 2. 19.23% of participants answered “yes” to the question “Do you have radiation safety glasses?”, 73.08% answered “no” and 7.69% reported they did not know. 57.69% had correct information regarding the presence of operation rooms with radiation safety, 42.31% knew whether environmental analysis was performed. 88.46% of the participants reported that they would like to be informed about this matter, whereas 3.85% re-

I do not use it

I use it occasionally

I use it if I will be working near the fluoroscopy device

I use it if there will be a extensive use of fluoroscopy involved

I use it in every operation

Table 2: The use of lead apron and thyroid shield Use of lead apron

Use of thyroid shield

Number

Percentage (%)

Number

Percentage (%)

32.69

16

30.77

17

14

26.92

13

25.00

3

5.77

3

5.77

12

23.08

9

17.31

6

11.54

11

21.15

ported they were not interested and 7.69% reported that they already have sufficient knowledge.

DISCUSSION Nowadays, radiological investigations have an important role concerning the diagnosis and treatment of diseases. Despite the fact that the medical use of radiological imaging techniques contribute greatly to the diagnosis and treatment processes, the radiation emitted during these investigations have a negative effect on both the patients and the personnel performing the imaging (2). Scientific studies demonstrated that the exposure dose during procedures involving fluoroscopy is low. Even though a low dose is used, there is no clear evidence concerning the long-term effect of the cumulative dosage. The radiation emitted during fluoroscopy affects the personnel directly or by leakage. They are also under the exposure of the radiation emitted from the patients’ body and surrounding materials. Consistent with these facts, 98.08% of our participants thought that fluoroscopy had a harmful effect on the body. In order to decrease the rate of radiation exposure, the primary measure to take should be informing the operating room personnel about radiation safety (4). In our study, 70% of the participants had no previous training about radiation, which demonstrates a great lack of one of the basic elements in radiation safety. Our results are consistent with those of Vural et al. (2), which indicated that 90% of the participants were exposed to fluoroscopy in the last year, whereas 94% had no previous fluoroscopy training. 88.46% of the participants indicated that they would like to attend trainings about radiation safety, which demonstrates an increased awareness about the matter. There are three fundamental elements in radiation safety: time, distance, shielding. The time spent around the source should be kept to a minimum. The distance between the radiation source and the personnel is of crucial importance; an increase of 1.5 meters in the distance decreases the exposure dose by 88% (3). In our study, 30.77% of the participants were aware that a distance of 2 meters should be kept during fluoroscopy procedure. 55.77% of the participants reported that the distance should be more than 2 meters. These results reveal that the personnel is aware of the connection between

66

radiation exposure and the distance, but have no clear understanding about the matter. Surrounding the radiation source with lead blocks or enclosing linear accelerators with reinforced concrete is also effective in radiation protection. Along with the basic protective measures, use of protective equipment plays an important role in radiation protection. 78.43% of the participants were aware of the availability of protective equipment in the operating room, whereas 11.54% did not wear lead aprons and 21.15% did not use thyroid shields. Notwithstanding that the percentage of those who wore lead aprons during every operation was 32.69% and those who used thyroid shields in every operation was 30.77%, the use of protective equipment is not sufficient enough, although it is one of the simplest measures to take for radiation safety. To conclude, the level of awareness about the matter should be increased in order to prevent the negative consequences of radiation exposure. To achieve this, in-service trainings should be given on a more regular basis. Aside from trainings, radiation danger/warning signs and regular environmental analysis should be provided. In short, operating rooms with radiation safety are needed. In addition, a more effective use of the available protective equipment should be ensured and safety precautions should be taken. We are of the opinion that, in order to meet these necessities, the radiation safety office of the hospital should work effectively and the safety measures should be inspected regularly. Ethics Committee Approval: This study was approved by Scientific Researches Committee of Trakya University School of Medicine. Informed Consent: Written informed consent was obtained from the participants of this study. Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest. Financial disclosure: The authors declared that this study received no financial support.

REFERENCES 1.Sonğur L. Radyasyona Maruz Kalan Ameliyathane Çalışanlarının Güvenliği. http://www.trkd.org.tr/yararli-bilgiler/makaleler/636-radyasyona-maruz-kalan-ameliyathane-calisanlarinin-guvenligi/ (16 June 2015).

2. Koçyiğit A, Kaya F, Çetin T, Kurban I, Erbaş T, Ergin A ve ark. Radyolojik Tetkikler Sırasında Maruz Kalınan Radyasyon Hakkında Sağlık Personelinin Bilgi Düzeyleri. Pamukkale Tıp Dergisi 2014;7(2):137-42. 3. Çeçen GS, Öçmen S, Bulut G, Çolak M, Yıldız M. Eğitim Hastanesi Ortopedi Ameliyathanesinde Flouroskopi Kullanımı Ve Radyasyondan Korunma. Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2003;14(3):156-8. 4.Vural F, Fil Ş, Çiftçi S, Dura AA, Yıldırım F, Patan R. Ameliyathanelerde Radyasyon Güvenliği; Çalışan Personelin Bilgi, Tutum Ve Davranışları. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi 2012;1(3):131-6.

Başvuru Tarihi: 11.06.2015- Kabul Tarihi: 18.06.2015

67

FLÖROSKOPI KULLANILAN AMELIYATHANELERDE ÇALIŞAN PERSONELIN RADYASYON HAKKINDAKI BILGI DÜZEYI Ege Miray Yıldız¹, Yonca Kandemir¹, Koray Demirci¹, Mert Özcan² ¹Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE ²Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı, Edirne, TÜRKİYE

ÖZET Amaç: Bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi ameliyathanesinde çalışan

öğretim görevlisi, araştırma görevlisi, tıp fakültesi öğrencisi, hemşire, teknisyen ve hasta bakıcıların skopi kullanımının yan etkileri ve radyasyon güvenliği hakkındaki bilgi düzeyinin saptanması amaçlanmıştır.

Metod: Bu araştırma Aralık 2014 – Nisan 2015 arasında Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama

Merkezinde uygulanan tanımlayıcı nitelikte kesitsel bir anket çalışmasıdır. 53 kişiye uygulanan ankette katılımcılara 24 soru yöneltilmiştir. Katılımcıların skopi kullanımının yan etkileri ve radyasyon güvenliği hakkında verdiği cevaplar SPSS 20.0 programı kullanılarak tanımlayıcı istatistikler olan sıklık ve sayı yüzde değerleri ile değerlendirilmiştir.

Bulgular: Anket çalışmasına katılanların %98.08’i “Sizce skopi sağlığa zararlı mıdır?” sorusuna “evet” cevabını vermiştir. Fakat anket sonuçları neticesinde katılımcıların %32.69’unun her ameliyatta kurşun önlük taktığı, %32.77’sinin tiroid koruma kullandığı anlaşılmıştır. Katılımcıların %88.46’sı skopi ve radyasyon güvenliği konusunda eğitim almak istediklerini belirtmişlerdir.

Sonuç: Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi ameliyathanelerinde çalışanların radyasyon güvenliği konusunda bilgi düzeyinin yeterli olmadığı anlaşılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Flöroskopi, radyasyon, güvenlik GİRİŞ Radyasyon, parçacık veya elektromanyetik dalgalar biçimindeki enerjinin ortamda yayılımıdır. Temel olarak iyonlaştırıcı ve iyonlaştırıcı olmayan olarak ikiye ayrılır. İyonlaştırıcı radyasyon; alfa parçacıkları, beta parçacıkları, nötronlar gibi parçacık tipi olanlar ve X ışınları, gama ışınları gibi dalga tipinde olanlar şeklinde sınıflandırılır. İyonlaştırıcı olmayan radyasyona ise; radyo dalgaları, mikrodalgalar, kızılötesi dalgalar örnek verilebilir (1). Tıpta tanı amacıyla kullanılan görüntüleme yöntemlerinden direkt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT), skopi gibi yöntemler hasta ve çalışanların iyonlaştırıcı radyasyona maruziyetine sebep olmaktadır (2). Bu görüntüleme yöntemleri arasında en sık kullanılanı X ışınlarıdır. X ışınları iyonlaştırıcı radyasyon türü olması sebebiyle, geçtikleri ortamdaki atomları uyarırlar ve serbest radikal oluşumuna sebep olurlar. Bu iyonlaş-

malar canlılarda ciddi biyolojik hasarlar ortaya çıkarabilir. Oluşan hasarlar deterministtik ve stokastik etkiler olarak kendini gösterir. Hücre ölümüyle direkt ilişkili olan deterministik etki, ancak hücrelerin eşik değerinin üzerindeki dozlara maruz kalmasıyla gelişir ve bu etki kısırlık, cilt yanıkları veya ölüm şeklindedir. Stokastik etki radyasyonun dokular tarafından soğurulma miktarıyla ilişkili olup, çok düşük dozlarda bile ortaya çıkabilir. Genetik hasarlar ve kanser stokastik etkinin sonuçlarıdır. Radyasyonun bilinen bu etkilerinin yanında, cerrahi uygulamalar sırasında uzun dönem düşük doz kullanımının sonuçları hala net değildir (3). Bu sebeple ameliyathane çalışanlarının, iyonize radyasyon ile çalışan yöntemler ve iyonize radyasyonun etkileri hakkında yeterli bilgiye sahip olması önemlidir. Çalışmamız, ameliyathanelerde sıkça kullanılan skopi cihazlarının yaydığı radyasyon hakkında ameliyathane çalışanlarının bilgi düzeyinin saptanması ve radyasyon güvenliğine dikkat çekmek amacıyla planlanmıştır.

Yazışma Adresi: Ege Miray Yıldız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE - e-mail: [email protected]

68

MATERYAL VE METOD

Tablo 1: Çalışmaya katılan ameliyathane çalışanlarının demografik özellikleri (n=47)

Araştırma Aralık 2014 - Nisan 2015 tarihleri arasında uygulanan tanımlayıcı nitelikte kesitsel bir anket çalışmasıdır. Anket; Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Ortopedi, Üroloji, Nöroşirurji, Kardiyoloji, Çocuk Cerrahisi ve Genel Cerrahi bölümlerinde çalışan ve skopiye maruz kalan öğretim görevlisi, araştırma görevlisi, hemşire, teknisyen, hasta bakıcılar tarafından doldurulmuştur. Çalışmaya katılmayı kabul eden 53 çalışan anketi doldurmuş, 52 anket formu geçerli sayılmıştır. Hazırlanan ankette katılımcılara cinsiyet, yaş, unvan, meslekteki kaçıncı yılları olduğu, son bir yıl içinde ve çalışma ortamında skopiye maruz kalıp kalmadığı, kaldıysa sıklığı, skopinin vücuda zararlı olup olmadığı, çalışma alanında radyasyon tehlike-uyarı işaretleri varlığı, skopi ve radyasyon konusunda eğitim alıp almadığı, canlılar için etkin doz birimi, skopi çekilirken durmaları gereken mesafe, yan planda skopi çekilirken durmaları gereken yer, radyasyondan etkilenen organlarımız, cihazlarının bakım ve kalibrasyonunun yapılıp yapılmadığı, hastanede radyasyondan korunma birimi varlığı, ameliyathanelerde koruyucu ekipman varlığı ve ne sıklıkta kontrol edildikleri, kurşun önlük ve tiroid koruyucu kullanımları, skopi gözlüğü varlığı, radyasyon güvenliği alınmış ameliyathane varlığı, ortam analizleri yapılıp yapılmadığı ve bu konularda eğitim almak isteyip istemedikleri çoktan seçmeli olarak sorulmuştur. Elde edilen veriler SPSS 20.0 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Sonuçlar tanımlayıcı istatistikler olan sıklık ve sayı yüzde değerleri ile değerlendirilmiştir.

BULGULAR Çalışmaya katılanların 4’ü hasta bakıcı, 6’sı teknisyen, 12’si hemşire, 15’i araştırma görevlisi, 15’i öğretim görevlisiydi. Ankete katılanlar içinde 20-30 yaş arası katılımcılar %42.31 ile en geniş grubu oluşturuyordu ve %36.54’ü 0-5 yıl arası mesleki kıdeme sahipti. Katılımcıların demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Katılımcıların %98.08’i son bir yıl içinde skopiye maruz kalmıştı ve tamamı skopi kullanılan ortamda bulunmuştu. Skopi kullanılan ortamda bulunan katılımcıların %9.62’si ayda bir, %5.77’si haftada bir,

%36.54’ü haftada 2-3, %36.54’ü her gün, %11.54’ü günde birden fazla olacak sıklıkta skopiye maruz kalıyordu. Katılımcıların %98.08’i skopinin vücuda zararlı olduğunu düşündüğünü belirtti. Katılımcıların %42.31’i çalışma ortamında radyasyon tehlike-uyarı işaretleri olmamasına rağmen var olduğuna dair cevap verirken, %57.69’u olmadığını belirtti. %67.31 oranında katılımcı daha önce skopi ve radyasyon konusunda herhangi bir eğitim almamıştı. Geriye kalan %18’lik kısım daha önce bir kez, %12’lik kısımsa daha önce birden çok kez eğitim toplantısına katılmıştı. Canlılar için etkin doz birimi sorusuna %33.33,

69

skopi çekilirken durulması gereken mesafe sorusuna %30.77, yan planda skopi çekilirken durulması gereken yer sorusuna %23.08, radyasyondan en çok etkilenen organ sorusuna %18.42, cihazın bakım ve kalibrasyonunun yapılıp yapılmadığı sorusuna %13.46 oranında katılımcı doğru cevap vermişti.

Kurşun önlük ve tiroid koruyucu kullanımı hakkındaki veriler Tablo 2’de gösterilmiştir. “Skopi gözlüğünüz var mı?” sorusuna %19.23 katılımcı “var”, %73.08 “yok”, %7.69 “bilmiyorum” olarak cevap vermişti.

“Hastanenizde radyasyondan koruma birimi var mı?“ sorusuna katılımcıların %26.92’si “var”, %19.23’ü “yok”, %53.85’i ise ”bilmiyorum” şeklinde cevap vermişti.

Radyasyon için güvenlik önlemi alınmış ameliyathane varlığı konusunda %57.69, ortam analizlerinin yapılıp yapılmadığı konusundaysa %42.31 oranında katılımcı doğru bilgiye sahipti.

“Ameliyathanede koruyucu ekipman var mı?” sorusuna %78.43 oranında katılımcı “evet” derken, %3.92’si var olmasına rağmen kullanılamaz durumda olduğunu belirtmişti. %3.92 oranında katılımcıysa “koruyucu ekipman yok” şeklinde cevap vermişti. Katılımcıların %5.77’si koruyucu ekipmanların ne sıklıkta kontrol edildiğine dair doğru bilgiye sahipti.

“Bu konularda bilgi almak ister misiniz?” sorusuna %88.46 katılımcı “isterim”, %3.85 katılımcı “ilgilenmiyorum”, %7.69 katılımcıysa “ben zaten biliyorum” şeklinde cevap vermişti.

Tablo 2: Kurşun önlük ve tiroid koruyucu kullanımı

Günümüzde hastalıkların tanı ve tedavisinde radyolojik tetkiklerin yeri büyüktür. Tıpta radyolojik görüntüleme tekniklerinin kullanılması her ne kadar tanı ve tedaviye büyük katkı sağlasa da bu tetkiklerin yapılması sırasında ortaya çıkan radyasyonun hem hasta hem de görüntüleme tekniğini uygulayan ekip çalışanları üzerinde olumsuz etkisi vardır (2).

Kullanmıyorum

Ara sıra kullanıyorum

Skopiye yakın çalışacaksam takıyorum

Çok skopi kullanılacaksa takıyorum

Her ameliyatta kullanıyorum

Kurşun önlük kullanımı

Tiroid koruyucu kullanımı

Sayı

Oran(%)

Sayı

Oran(%)

17

32.69

16

30.77

14

26.92

13

25.00

3

5.77

3

5.77

12

23.08

9

17.31

6

11.54

11

21.15

TARTIŞMA

Bilimsel çalışmalarda flöroskopi kullanılan ameliyatlarda maruz kalınan dozun düşük miktarda olduğu gösterilmiştir. Her ne kadar maruz kalınan doz düşük miktarda olsa da kümülatif dozun uzun vadede göstereceği etkiler hakkında net bir bilgi yoktur. Flöroskopi kullanılan ameliyathanelerde, çalışanlar flöroskoptan yayılan radyasyondan direkt ve sızma yoluyla etkilenirler. Aynı zamanda hasta vücudundan ve etrafta bulunan materyallerden yansıyan radyasyona da maruz kalırlar. Bu bilgilerle paralel olarak çalışmamızda katılımcıların %98.08’i de skopinin vücuduna zararlı olduğunu düşünmekteydi. Radyasyondan olabildiğince az etkilenmek için alınması gereken ilk önlem, ameliyathane çalışanlarının radyasyon güvenliği hakkında bilgilendirilmesidir (4). Çalışmamızda katılımcıların tamamı skopi kullanılan ortamda bulunmasına rağmen %70’i daha önce skopi ve radyasyon hakkında herhangi bir eğitim almamıştı. Bu oran radyasyondan korunmadaki temel yapıtaşlarından birinde büyük bir eksiklik olduğunu ortaya koymaktadır. Araştırmamızın sonucu benzer şekilde Vural ve ark. (2) tarafından yapılmış olan çalışma so-

70

nucuyla da paralellik göstermiştir. Vural ve ark.’nın çalışmasında da katılımcıların %90’ı son bir yıl içinde skopiye maruz kalmasına rağmen katılımcıların %94’ü daha önce flöroskopi eğitimi almamıştır. Katılımcıların %88.46’sının radyasyon güvenliği hakkında eğitim almak istemesi, konu hakkında farkındalık yaratıldığının bir göstergesidir. Radyasyondan korunmada temel alınan 3 esas vardır: zaman, mesafe, zırhlama. Işın kaynağı yakınında geçirilen zaman kısa olmalıdır. Işın kaynağı ile çalışan arasında bulunan mesafenin önemi büyüktür, ışın kaynağından 1,5 metre uzaklaşıldığında maruz kalınan radyasyon dozu %88 oranında azalmaktadır (3). Araştırmamızda katılımcıların %30.77’si skopi çekilirken 2 metre uzakta durması gerektiğinin bilincindeydi. %55.77 oranında katılımcıysa 2 metreden daha fazla uzaklıkta durulması gerektiği cevabını vermişlerdi. Bu cevaplar çalışanların mesafenin radyasyondan etkilenmeyle ilişkisi olduğunu bildiğini ancak konu hakkında net bir bilgiye sahip olmadıklarını düşündürdü. Işın kaynağının etrafının kurşun blok veya lineer hızlandırıcıların betonarme tesislerle sarılması da radyasyondan korunmada etkilidir. Temel koruyucu önlemlerin yanında koruyucu ekipman kullanımının da radyasyondan korunmada önemli yeri vardır. Katılımcıların %78.43’ü ameliyathanede koruyucu ekipmanın varlığından haberdar olmasına rağmen %11.54 oranında katılımcı kurşun önlük takmıyor ve %21.15 oranında katılımcı tiroid koruyucu kullanmıyordu. Her ameliyatta kurşun önlük takanların oranı %32.69, tiroid koruyucu kullananların oranı %30.77 olsa da radyasyondan korunmada alınabilecek en basit yöntemlerden olan koruyucu ekipman kullanımı tatmin edici derecede yüksek değildir. Sonuç olarak radyasyonun kötü sonuçlarından korunmak için öncelikle konu hakkındaki farkındalık düzeyinin artırılması gereklidir. Bunu sağlamak için hizmet içi eğitimlerin sıklaştırılması fayda sağlayacaktır. Eğitimin yanı sıra ameliyathanelerde radyasyon tehlike-uyarı işaretlerine ve ortam analizlerinin yapılmasına; kısaca radyasyon güvenliği alınmış ameliyathanelere ihtiyaç vardır. Ayrıca var olan koruyucu ekipmanın daha etkin kullanımının sağlanması, koruma önlemlerinin alınması gerekmektedir. Bu gereklilikleri sağlamanın hastane radyasyon korunma biriminin etkin çalışması ve alınan güvenlik önlemlerinin denetlenmesiyle mümkün olacağını düşünmekteyiz.

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı. Bilgilendirilmiş Onam: Bu çalışmada yazılı onam katılımcılardan alınmıştır. Çıkar Çatışması: Çıkar çatışması bulunmadığı belirtilmiştir. Finansal Bilgilendirme: Herhangi bir finansal destek alınmadığı belirtilmiştir.

KAYNAKLAR 1.Sonğur L. Radyasyona Maruz Kalan Ameliyathane Çalışanlarının Güvenliği. http://www.trkd.org.tr/ yararli-bilgiler/makaleler/636-radyasyona-maruz-kalan-ameliyathane-calisanlarinin-guvenligi/ (16 June 2015). 2. Koçyiğit A, Kaya F, Çetin T, Kurban I, Erbaş T, Ergin A ve ark. Radyolojik Tetkikler Sırasında Maruz Kalınan Radyasyon Hakkında Sağlık Personelinin Bilgi Düzeyleri. Pamukkale Tıp Dergisi 2014;7(2):137-42. 3. Çeçen GS, Öçmen S, Bulut G, Çolak M, Yıldız M. Eğitim Hastanesi Ortopedi Ameliyathanesinde Flouroskopi Kullanımı Ve Radyasyondan Korunma. Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2003;14(3):156-8. 4.Vural F, Fil Ş, Çiftçi S, Dura AA, Yıldırım F, Patan R. Ameliyathanelerde Radyasyon Güvenliği; Çalışan Personelin Bilgi, Tutum Ve Davranışları. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi 2012;1(3):131-6.

Received: 10.05.2015 - Accepted: 23.05.2015

71

RETROSPECTIVELY ANALYSIS OF CLINICAL/PATHOLOGICAL AND PROGNOSTIC FEATURES OF SUBTYPES OF BREAST CANCER Ahmet Akın¹, Hamza Berlik¹, M. Burak Bilgili¹, Zafer Demir¹, Mustafa Genc¹, Abdulsamet Gunay¹, Ibrahim Hacibey¹, Serdar Karakoc¹, Yusuf Alparslan Kutlu¹, Ahmet Unal¹, Mustafa Ozturk² ¹Gulhane Military Medical Academy, Ankara, TURKEY ²Gulhane Military Medical Academy, Department of Oncology, Ankara, TURKEY

ABSTRACT Aims: Breast cancer is the most common type of cancer among all women across the world, with an incidence of 25.2%. Of all the cancer cases, breast cancer comes second in line after lung cancer. By 6.4% it marks fifth place as the reason for cancer-related-deaths. Therefore new studies on breast cancer are required. We aimed to retrospectively analyze clinical, pathological and prognostic features of cases that were divided into four subgroups based on their hormone receptor and HER-2 conditions.

Method: Records of GATA-Oncology Clinic patients who have been diagnosed with breast cancer within ye-

ars of 2008-2014, were inspected retrospectively. Cases were divided into four subgroups based on their hormone receptor and HER-2 conditions. Missing records were primarily gathered by electronic recording system, also still-missing-information about the patients were provided via phone calls. Collected data has been evaluated with SPSS 15,0.

Results: While demographics such as family history and menopausal state were not different among 4 su-

bgroups, triple negative patients tended to have a lower body-mass index and mean age (p=009, p=0.041, respectively). Only 12 patients had advanced disease at diagnosis. A total of 168 patients received chemotherapy. Progression occurred in 41 patients (21.9%) from early phase breast cancer cases that were taken to adjuvant chemotherapy program. Family history had a significant association with recurrence in breast cancer patients (p=0.026). Menopausal state, lymphovascular invasion, lymph node state and stage were not associated with progression. Independent prognostic factors were not obtained with multivariate analysis for disease-free survival. Advanced stage breast cancer patients had a higher tendency to metastasis. Triple negative patients had more drug resistance towards systemic treatment than other subgroups (p<0.001). It has been found that full response to anthracycline + taxane regime was less in triple negative patients.

Conclusion: In conclusion, there were some differences within our subgroups. Patients of these subgroups

should be followed up and treated with different strategies. All subgroups, especially triple negative group, were in need of new effective therapy strategies.

Keywords: Breast cancer, HER2, estrogen receptors, progesterone receptors, disease-free survival INTRODUCTION

Breast cancer is the most common type of cancer

among all women across the world, with an incidence of 25.2%. Of all the cancer cases, breast cancer comes second in line after lung cancer. According to data acquired in 2012, it marks the fifth place as a reason for cancer-related-deaths, by 6.4%. In Turkey, breast cancer is the most common type of cancer among women. Every year, 30.000 women lose their lives to

breast cancer in Turkey. With efficient screening and newly developed treatment methods in the last few years, there has been a significant decrease in breast cancer mortality (1). A good understanding of this tumour’s characteristics has an important role in developing new treatment methods for breast cancer. Breast cancer has a heterogeneous histological structure. Many characteristics of this cancer have been revealed, determining different behaviour and responses to various types of treatment. Confirmed prognostic factors are tumour diameter, tumour grade, patient’s

Adress for Correspondence: Mustafa Genç, Gülhane Military Medical , Ankara, TURKEY - e-mail: [email protected]

72

age, axillary lymph node metastasis and the condition of hormone receptors. In recent years, lymphovascular invasion and the status of “Human Epiderman Growth Factor Receptor-2” (HER-2) have also been put forward as crucial prognostic factors (2). During the management of breast cancer cases, the following histopathologic parameters , condition of hormone receptors (estrogene receptor [ER]/progesterone receptor [PR]) and HER2 overexpression/ amplification bears importance. While HER-2 positiveness is an unfavourable prognostic factor, hormone receptor negative (ER-, PR-) and HER-2 negative (HER2-) tumours line up among the breast cancers with the worst prognosis. There have been an increasing number of studies reporting that these tumours, referred as “triple” negative group, have differences compared to other breast cancer types (3). Triple negative breast cancer (TNBC) is a heterogeneous tumour group with aggressive clinical behaviour, making up 10-20% of all breast cancer cases (4, 5). A more thorough understanding of tumour characteristics is necessary to develop new treatment methods, while hormone receptor negativity and HER-2 negativity limit treatment options. The aim of this study is to present the demographic, clinic, pathologic differences and responses to treatment of the four breast cancer subtypes, which were formed according to their hormone receptors and HER-2 status. In case of possible differences, different treatment and follow-up strategies could be applied to these patient groups in clinical practice. Moreover, possible differences will allow for further clinical and laboratory researches.

MATERIAL AND METHODS The study is based on 187 patients with breast cancer, who were diagnosed in Gülhane Military Medical Academy , Department of Medical Oncology clinics between 2008 and 2014. Cases were divided into 4 subgroups, according to their hormone receptor and HER-2 status [(in order ER±, PR±, HER2±) Group I (-,-,-), Group II (-,-,+), Group III (-,+,+), Group IV (+,+,+)]. Age, body mass index, date of diagnosis, family history, menopausal status, surgical history, radiotherapy history, chemotherapy history, relapse, last follow-up date and status; tumour’s lymphovascular invasion status, grad (according to Scharf-Bloom-Richardson’s grad), histopathology, hormone receptor status, HER-2 status, tumour size, amount of lymph

nodes, status of metastasis, and tumour phase of all cases were determined. The data was obtained by scanning the hospital’s electronic records and via phone calls. The study was planned according to Helsinki Decleration, patient’s bill of rights and ethics. Approval was obtained from Gülhane Military Medical Academy Ethics Committee, before the study. World Health Organization’s response to treatment criteria have been used to interpret the breast cancer cases. In a time period, which is a minimum of 4 weeks, complete response suggests a complete recovery from the tumour; whereas partial response implies that there is more than 50% of regression in the sum of biggest diameters of measurable lesions, and no new lesions appearing; stable disease means there is less than 50% of regression or less than 25% of increase in the sum of biggest diameters, but no new lesions appearing; and no response means there is more than 25% of increase in any diameter of the lesion and/or appearance of new lesions. In the disease-free survival analysis, the dependant variable was the time spent until progression; the independent variables were family history, menopausal status, lymphovascular invasion, histologic grade, histopathological classification, HER-2 status, tumour size, amount of lymph nodes, metastasis, tumour stage and group. Follow-up time was determined by considering the amount of time between the date of diagnosis and last follow-up or death. Survival rates were estimated by the Kaplan-Meier method. With log-rank test, the histopathological, clinical and treatment characteristics with prognostic importance related to survival were identified. Factors with a possible relevance to progression were searched by one variable analysis. The correlation of non-parametric variables with each other was searched with Ki-square test. The comparison of parametric variables between groups was accomplished by student’s test. Statistical analyzes were performed by using SPSS 15.0, while p<0.05 was chosen statistically significant.

RESULTS 187 patients who visited our policlinics of Medical Oncology Department between years 2008 and 2014

73

were evaluated. These 187 patients were divided into 4 subgroups, 17 (9.1%) of them belonged to triple negative Group I (-,-,-), 21 (11.2%) belonged to Group II (-,-,+), 100 (53.5%) belonged to Group III (+,+,-), 49 (26.2%) belonged to Group IV (+,+,+).

Demographic characteristics

Mean follow-up time was 25 months (between 0,2 and 69 months). Median age of all patients included in this study was 50 (between 17 and 91). Age-specific incidence of breast cancer subtypes is presented in Figure 1.

Figure 1: Age-specific incidence of breast cancer subtypes 77 patients (41.2%) were premenopausal, and 107 patients (57.2%) were postmenopausal. Mean body mass index was 27.2 ± 5.3 kg/m2 (mean ± standard deviation). 81 patients had a family history of breast cancer. No detailed information was obtained from the corresponding registry of their family members with breast cancer.

Tumour characteristics 75 patients (40.1%) were T1, 84 patients (44.9%) were T2, 10 patients (5.3%) were T3 and 8 patients (4.3%) were T4. 80 patients were listed as N0, 53 were N1, 24 were N2 and 14 patients were N3. Of the 152 patients which were evaluated for histologic grade, 11 (5.9%) were grade 1, 70 (37.4%) were grade 2 and 71 (38%) were grade 3. For the analysis of lymphovascular invasion, records of 172 patients were acquired. Invasion was detected in 46 (24.6%) patients, while 126 (67.4%) patients did not have invasion. Among the 177 patients which were histopathologically classified, 21 (11.2%) had lobular invasive cancer, while other 156 (83.4%) had invasive ductal cancer. For staging, data for only 61 patients could be found, and 1 patient (0.5%) was stage 0, 13 patients (7%) were stage 1, 19 (10.2%) were stage 2 and 12 (6.4%) were stage 4. Patient subtypes based on hormone receptor and HER-2 levels were compared. For the measurable parameters student-t test was used and for the non-parametric tests Ki-square was consulted. Patient distribution in lymph node status was significantly different (p=0.075). All four subgroups had similar characteristics (p>0.05) in tumour size, histologic grad, lymphovascular invasion, stage and histopathologic classifications. The comparison results of subgroups based on hormone receptor and HER-2 status are presented in Table 2. Table 2. Characteristics of tumour during diagnosis in breast cancer subgroups

Comparative demographic results of the patients according to their HER-2 and hormone receptor status are given in Table 1. Table 1. Demographic characteristics of breast cancer sub-groups.

Description: n: Amount of eligible patients for assigned data, a: student-t test, b: Ki-square, min: minimum, max: maximum, sd: standard deviation

n: Number of patients evaluated for corresponding data, a: Ki-square.

74

Surgical Treatment 44 patients (23.5%) were treated with protective surgery (lumpectomy). 5 patients from Group I (29.4%), 5 from Group II (23.8%), 24 from Group III (24%) and 10 from Group IV (20.4) were treated with protective surgery. While 60 patients (32.1%) underwent mastectomy, 53 patients (28.3%) had MRM+ALND (Modified radical mastectomy + axillary lymph node dissection).

Adjuvant Treatment Adjuvant chemotherapy was given to 166 patients. Adjuvant treatment planning differed later on, depending on variable practice. 123 patients received adjuvant radiotherapy to the chest wall and axillary area. Comparative results of different treatment methods before progression depending on hormone receptor and HER-2 status are given in Table 3.

on (p=0.491), histopathologic classification (p=0.888), HER-2 status (p=0.333), tumour size (p=0.935) and lymph node status (p=0.652) had no relationship with progression. Even though the progression of Stage 0/1 patients was 14.3% and progression of Stage 2/3/4 patients was 36.6%, no significant relationship was found between these two values (p=0.121), probably because the number of patients was not enough. For the same reason, we could say that we could not find a significant relationship between groups (minimum 14.3%, maximum 35.3% progression, p=0.108). Chemotherapy regimes had no effect on progression (p=0.754). That said, taxane-based regimes were used on more advanced stages (p=0.006). Detailed risk factors for progression are provided in Table 4. Table 4. Risk factors related to progression

Table 3. Treatment method before progression

n: Number of patients evaluated for corresponding data, N: Nonresponse, S: Stabile, P: Partial response, R: Full response, L: Lumpectomy, M: Mastectomy, MRM+ALND: Modified radical mastectomy + axillary lymph node dissection.

a: One variable analysis.

Clinical progress

hs (between 0.2 and 69 months). Family history, menopausal status, lymphovascular invasion, histologic grad, histopathologic classification, HER-2 status, tumour size, lymph node status and stage were analyzed with log-rank test as prognostic factors which effect disease-free survival. A strong relationship was noted between metastasis and disease-free survival (p=0.01), (Figure 2). Mean survival time of patients with metastasis was 26 months (95% GA, 17.73-33.72), distinctly shorter than mean survival time of patients without metastasis (52 months, 95% GA, 47.08-57.10). The

Factors for progression Progression was noted in 41 patients (21.9%) of our study group. Factors responsible for progression were investigated with one variable analysis. A significant relationship between family history and progression was detected (p=0.026). Histological grade had a tendency to be related to progression (p=0.069). Menopausal status (p=0.123), lymphovascular invasi-

Disease-free survival results Mean value of time until progression was 22 mont-

75

relationship of probable prognostic factors with disease-free survival is shown in details in Table 5. Table 5. Evaluation of prognostic factors related to disease-free survival

   In conclusion, the aim of our study in Gülhane Military Medical Faculty was to develop strategies according to proven differences of breast cancer subtypes by retrospectively analyzing their clinical, pathologic and prognostic characteristics. We achieved these results in our study; 1. Group IV (ER:+, PR:+, HER-2:+) patients had a lower median age. 2. Group II (ER:-, PR:-, HER-2:+) patients had a higher mean body mass index. 3. Group I (ER:-, PR:-, HER-2:-) (triple negative) patients had more lymph node N1, N2 status. 4. In breast cancer patients, family history was an independent factor related to progression. Group was not related to progression. 5. In breast cancer patients, metastasis was an independent factor related to disease-free survival. Group was not related to disease-free survival.

a: Kaplan-Meier, b:log-rank, CI: Confidence interval.

Factors with a p value of 0.15 or lower underwent

multivariate analysis with cox-regression test. The only independent prognostic factor related to disease-free survival was designated as metastasis (p=0.001). HER-2 status (p=0.411), group (p=0.200) and stage (p=0.397) were not confirmed as independent prognostic factors.

Figure 2. Survival graph, showing the relationship of metastasis and disease-free survival

6. Group III (ER:+, PR:+, HER-2:-) patients had more resistance to taxane-group cytotoxic medication.

DISCUSSION Breast cancer is a common health problem and

its incidence increases continuously. Nevertheless, a decrease in mortality in developed countries has been noted in the last 30 years, due to regular screening programs and the developments in adjuvant treatment programs for early stage patients. Recently, advancements in targeted therapy has also made it useful against some breast cancer subtypes. The group called “triple negative” do not benefit from these up-to-date hormonal and trastuzumab-based targeted therapies. In contrast to hormone receptor positive breast cancers, this group has a worse prognosis and limited treatment options (3). For this reason the researchers tend towards finding new treatment methods for this subgroup. To illustrate, half of the “triple” negative breast cancer cases are also EGFR-1 positive, which indicates that this receptor may be a specific target for the treatment (7-9). Furthermore, there is not enough study on HER-2 positive patients, which make up 15-30% of hormone receptor negative breast cancers (5-10% of all breast cancers).

76

   HER-2 positivity, playing an important role in tumour growth, proliferation and metastasis; can worsen the course of hormone receptor negative breast cancers. There are few comparative studies which help us comprehend the clinical and pathologic characteristics of “triple” negative, hormone receptor negative and HER-2 positive patients (10, 11). In these studies, the results of survival analysis and cytogenetic characteristics have been evaluated, but their responses to systemic therapy, demographic characteristics and clinical behaviour were not compared with each other. In our study, we compared the breast cancer subtypes in terms of demographic characteristics, tumour characteristics and their response to therapy. In hormone receptor negative patients the status of HER-2 can be a marker for carcinogenesis, metastasis ability and medicine resistance. For instance, while in “triple” negative breast cancer cases the insufficiency of DNA repairing related to BRCA-1 mutation renders these patients more vulnerable to DNA damaging agents like cisplatine, HER-2 positive patients benefit from antracyclins and paclitaxels more than HER2 negative patients (12-15). Therefore, in hormone receptor negative patients the HER-2 status (except from treatment agents like trastuzumab or lapatinib which target HER-2) may be a determining factor for adjuvant and metastatic treatment of breast cancer. In our study with a small number of patients there was no significant relationship between triple negative breast cancer and family history; however some studies support that while evaluating hereditary breast cancer cases, which make up 10%, it is important to take a detailed family history, especially in “triple” negative patients. Same studies also suggest that a genetic consultation service should be part of the routine follow-up and treatment course for “triple” negative patients and their relatives (15, 16). In A. Jemal et al. ‘s study (5) with large numbers of patients, the mean age of hormone receptor positive and HER-2 negative patients was smaller than the mean age of other subgroups. In our study with a smaller sample size, the mean age of hormone receptor positive and HER-2 positive patients was lower than other subgroups, with a statistical significance. “Triple” negative breast cancers are also related to high tumour grad; but in our research no significant correlation between “triple” negative breast cancers and high tumour grad was confirmed (3). Liu et al.

(10) proved that basal type breast cancers have a higher grad than HER-2 positive breast cancers, in their study comparing the subtypes of hormone receptor negative breast cancers. Additionally, basal type breast cancers make up 30% of “triple” negative breast cancers , and the tumour grad of “null type triple” breast cancers was found similar with HER-2 positive breast cancers. Progression rate among all groups was determined as 21.9%. In our patients the progression rate was significantly higher than current known literature. The most important reason behind this is that breast cancer in our patients was diagnosed merely during symptomatic stage. None of our patients could be diagnosed early with screening methods during asymptomatic stages. It is not clear whether there is a relationship between resistance to chemotherapy agents and HER2. Some experimental studies put forward that HER-2 could develop a resistance against anthracyclines, taxanes, 5-flourourasile and cisplatine. The fact that clinical studies also prove the usage of trastuzumab on HER-2 positive patients to increase the sensitivity to chemotherapy agents, stands for a relation between HER-2 and medicine resistance. In some other studies, no relationship between HER-2 and chemotherapy could be indicated (17). Even though in our study we could not find a significant difference, many clinical studies point that anthracyclines and paclitaxels are more effective on HER-2 patients than other medicines (12-15). These studies reveal that many treatment regimes are less effective of HER-2 positive patients than HER-2 negative patients. These studies also indicate that in adjuvant treatment if trastuzumab is administered together with cytotoxic agents, the results become better (18). In our study we could not put forward any result about this due to lack of data. In addition, even though trastuzumab is known as an active medicine independent from hormone receptor status, the negativity of hormone receptors can cause some partial resistance (19). Ethics Committee Approval: This study was approved by Scientific Researches Committee of Gulhane Military Medical Academy of Medicine. Informed Consent: Written informed consent was obtained from the participants of this study. Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest. Financial disclosure: The authors declared that this

77

study received no financial support.

REFERENCES 1. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ et al. The decrease in breast cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med 2007;356(16):1670-4. 2. Cinieri S, Orlando L, Fedele P, Cusmai A, D’Amico M, Rizzo P et al. Adjuvant strategies in breast cancer: new prospectives, questions and reflections at the end of 2007 St Gallen International Expert Consensus Conference. Ann Oncol. 2007;18:63-5. 3. Cleator S, Heller W, Coombes RC. Triple-negative breast cancer: therapeutic options. Lancet Oncol 2007;8(3):235-44. 4. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18(3):581-92. 5. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57(1):43-66. 6. Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981;47(1):207-14. 7. Brenton JD, Carey LA, Ahmed AA, Caldas C. Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin Oncol 2005;23(29):7350-60.

11. Kim MJ1, Ro JY, Ahn SH, Kim HH, Kim SB, Gong G. Clinicopathologic significance of the basal-like subtype of breast cancer: a comparison with hormone receptor and Her2/neu-overexpressing phenotypes. Hum Pathol 2006;37(9):1217-26. 12. Kennedy RD, Quinn JE, Mullan PB, Johnston PG, Harkin DP. The role of BRCA1 in the cellular response to chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2004;96(22):165968. 13. Bhattacharyya A, Ear US, Koller BH, Weichselbaum RR, Bishop DK. The breast cancer susceptibility gene BRCA1 is required for subnuclear assembly of Rad51 and survival following treatment with the DNA cross-linking agent cisplatin. J Biol Chem 2000;275(31):23899-903. 14. Pritchard KI, Shepherd LE, O’Malley FP, Andrulis IL, Tu D, Bramwell VH et al. HER2 and responsiveness of breast cancer to adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 2006;354(20):2103-11. 15. Hayes DF, Thor AD, Dressler LG, Weaver D, Edgerton S, Cowan D et al. HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer. N Engl J Med 2007;357(15):1496-506. 16. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, Chen VW, Clarke CA, Ries LA et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 2014;106(5). 17. Chen JS, Lan K, Hung MC. Strategies to target HER2/neu overexpression for cancer therapy. Drug Resist Updat 2003;6(3):129-36.

8. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406(6797):747-52.

18. Hudis CA. Trastuzumab—mechanism of action and use in clinical practice. N Engl J Med 2007;357(1):39-51

9. Sørlie T, Perou CM, Tibshirani R, Aas T, Geisler S, Johnsen H et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98(19):10869-74.

19. Burstein HJ, Keshaviah A, Baron AD, Hart RD, Lambert-Falls R, Marcom PK et al. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast cancer: the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer 2007;110(5):965-72.

10. Liu H, Fan Q, Zhang Z, Li X, Yu H, Meng F. Basal-HER2 phenotype shows poorer survival than basal-like phenotype in hormone receptor-negative invasive breast cancers.Hum Pathol 2008;39(2):167-74.

78

Başvuru Tarihi: 10.05.2015 - Kabul Tarihi: 23.05.2015

MEME KANSERİ ALT TİPLERİNİN KLİNİK/PATOLOJİK VE PROGNOSTİK ÖZELLİKLERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK İNCELENMESİ Ahmet Akın¹, Hamza Berlik¹, M. Burak Bilgili¹, Zafer Demir¹, Mustafa Genç¹, Abdülsamet Günay¹, İbrahim Hacıbey¹, Serdar Karakoç¹, Yusuf Alparslan Kutlu¹, Ahmet Ünal¹, Mustafa Öztürk² ¹Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara, TÜRKİYE ²Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Onkoloji Anabilim Dalı, Ankara, TÜRKİYE

ÖZET Amaç : Meme kanseri tüm dünyada kadınlar arasında %25,2 ile en sık görülen kanser türüdür. Aynı zamanda

tüm dünyada görülen kanser olgularında ise akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Dünyada kansere bağlı ölümler arasında meme kanseri %6,4 ile beşinci sırada bulunmaktadır. Bu yüzden meme kanseri hakkında yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmada hormon reseptör ve Her-2 durumuna göre dört alt gruba ayrılan olguların klinik, patolojik ve prognostik özelliklerinin retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.

Metod: GATA-Onkoloji Polikliği’ne 2008-2014 tarihleri arasında başvuran meme kanseri olgularının kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Olgular hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre dört alt gruba ayrılmıştır. Dosyalardaki eksik bilgiler öncelikle elektronik kayıt sisteminden tamamlanmış ve hastalar gerektiğinde aranarak verilerdeki eksiklikler giderilmiştir. İncelenen dosyalar SPSS 15,0 ile değerlendirilerek veriler karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Aile öyküsü, menopoz durumu gibi özellikler dört alt grup arasında farklı değilken, triple negatif

hastalar diğer hastalardan daha az beden kitle indeksi ve yaş ortalamasına sahipti (sırasıyla p=0,009, p=0,041). Sadece 12 hastada tanı sırasında ileri evre hastalık vardı. Toplam 168 hasta kemoterapi aldı. Adjuvan kemoterapi programına alınan erken evre meme kanseri olgularından kırk bir (%21,9) hastada progresyon (nüks) gelişti. Aile öyküsü meme kanserli hastalar arasında progresyon açısından anlamlı bulundu (p=0,026). Menopoz durumu, lenfovasküler invazyon, histolojik grade, histopatoloji, HER-2 durumu, tümör çapı, lenf nodu durumu ve evre progresyon ile ilişkili bulunmadı. Hastalıksız yaşam için çok değişkenli analizde bağımsız prognostik faktör saptanmadı. İleri evre meme kanserli hastalarda metastaz oluşma eğilimi çok daha fazlaydı. Triple negatif hastalar diğer grup meme kanserli hastalara göre sistemik tedavilere daha dirençlidir (p<0,001). Gruplar kendi aralarında kıyaslandığında antrasiklinli + taksanlı rejime tam cevap triple negatif hastalarda daha düşük olarak saptandı (p=0,041).

Sonuç: Sonuç olarak, dört gruba ayırdığımız meme kanserli hastalar arasında bazı farklar vardır. Bu grup

hastalar farklı stratejilerle takip ve tedavi edilmelidir. Triple negatif başta olmak üzere tüm grupların yeni etkin tedavi stratejilerine ihtiyacı vardır.

Anahtar Kelime: Meme kanseri, HER2, östrojen reseptör, progesteron reseptör, hastalıksız yaşam GİRİŞ Tüm dünyada kadınlar arasında en sık görülen

kanser türü %25,2 ile meme kanseridir. Aynı zamanda tüm kanser olguları arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. 2012 verilerine göre dünyada kansere bağlı ölümler arasında meme kanseri %6,4 ile beşinci sırada bulunmaktadır. Meme kanseri Türkiye’de de kadınlar arasında en sık görülen kanser türüdür. Türkiye’de her yıl 30 bin kadın

meme kanserinden dolayı yaşamını yitirmektedir.Son yıllardaki etkin tarama ve gelişen tedavi yöntemleri ile meme kanseri kaynaklı ölüm oranlarında belirgin azalma olmuştur (1). Meme kanserinde yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinde, bu tümörün özelliklerinin iyi anlaşılması önemli rol oynamaktadır. Meme kanseri heterojen yapıda histolojiye sahip bir kanser türüdür. Meme kanserinin farklı davranışlarını ve farklı tedavi seçeneklerine yanıtlarını belirleyen çok sayıda özellik ortaya konmuştur. Tümör çapı, tümör gradı, hasta yaşı, aksiler lenf nodlarının tutulması ve

Yazışma Adresi: Mustafa Genç, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara, TÜRKİYE- e-mail: [email protected]

79

hormon reseptörlerinin durumu temel prognostik faktörler olarak saptanmıştır. Son yıllarda lenfovasküler invazyon durumu ve ‘‘Human Epidermal Growth Factor Receptor–2’’ (HER–2) durumu da önemli prognostik faktörler olarak ortaya konmuştur (2). Meme kanserli olguların yönetiminde, histopatolojik parametrelerden hormon reseptör durumu (östrojen reseptörü [ER]/progesteron reseptörü [PR]) ve HER2 overekspresyonu/ amplifikasyonu önemli bir yer tutar. HER–2 pozitifliği olumsuz bir prognostik faktör iken hormon reseptör negatif (ER–, PR–) ve HER–2 negatif (HER-2) tümörler meme kanserleri arasında en kötü seyirli gruplar arasındadır. ‘‘Triple’’ negatif grup olarak tanımlanan bu tümörlerin diğer meme kanserlerinden temel farklılıklar gösterdiğine dair artan veriler vardır (3). Triple negatif meme kanseri (TNMK), tüm meme kanserlerinin %10-20’sini oluşturan, agresif klinik davranışa sahip, heterojen bir tümör grubudur (4, 5). Hem hormon reseptör negatifliği hem de HER–2 negatifliği nedeniyle tedavi seçeneklerinin de sınırlı olduğu bu grupta yeni tedavi yaklaşımları için tümör özelliklerinin daha iyi anlaşılması gerekmektedir. Bu çalışmanın amacı hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre belirlediğimiz dört meme kanseri alt grubunun demografik, klinik, patolojik ve tedaviye yanıt farklılıklarını ortaya koymaktır. Olası farklılıkların saptanması durumunda klinik uygulamada bu hasta gruplarına yaklaşımda farklı tedavi ve takip stratejileri uygulanabilecektir. Ayrıca olası farklılıklar, ek klinik ve laboratuvar çalışmalarına olanak sağlayacaktır.

MATERYAL VE METOD Çalışma, 2008-2014 yılları arasında Gülhane Aske-

ri Tıp Akademisi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı polikliniklerinde tanı almış 187 meme kanserli hastada yapıldı. Hastalar hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre dört alt gruba ayrıldı [(sırasıyla ER±, PR±, HER2±) Grup I (-,-,-), Grup II (-,-,+), Grup III (+,+,-), Grup IV (+,+,+)]. Olguların yaşı, beden kitle indeksi, tanı tarihi, aile öyküsü, menopoz durumu, cerrahi işlemi, radyoterapi durumu, kemoterapi bilgileri, nüks bilgileri, son takip tarihi ve son takip durumu; tümörün lenfovasküler invazyon durumu, gradı(Scharf-Bloom-Richardson gradına göre), histopatolojisi, hormon reseptör durumu, HER2 durumu, tümör boyutu, lenf nodu sayısı, metastaz durumu, evresi belirlendi. Hastane elektronik kayıt sisteminin taranması ve hastaların telefonla aranması yoluyla bilgiler tamamlandı. Tüm hasta grubunda belirtilen prognostik faktörlerin belirlenebildiği ölçüde dağılımları incelen-

di. Çalışma, Helsinki Deklerasyonu kararlarına, hasta hakları yönetmeliğine ve etik kurallara uygun olarak planlandı. Çalışma öncesinde Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındı. Meme kanseri hastalarda yanıt değerlendirmesinde Dünya Sağlık Örgütü ölçütleri kullanıldı (6). En az 4 hafta süreyle tümörün tamamen kaybolması tam yanıt; ölçülebilir lezyonların en büyük çaplarının toplamında %50'den fazla gerileme ve yeni lezyonların ortaya çıkmaması parsiyel yanıt; ölçülebilir lezyonların çaplarında toplam %50'den az küçülme, %25'den az büyüme ve yeni lezyonların ortaya çıkmaması stabil hastalık, lezyonun herhangi bir çapında %25'den fazla büyüme ve/veya yeni lezyonların ortaya çıkması cevapsız olarak değerlendirildi. Hastalıksız yaşam hesaplarında bağımlı değişken progresyona kadar geçen süre; bağımsız değişken aile öyküsü, menopoz durumu, lenfovasküler invazyon, histolojik grad, histopatolojik sınıflama, HER-2 durumu, tümör boyutu, lenf nodu sayısı, metastaz, evre ve grup idi. Takip süresi ilk tanı tarihi ile son takip veya ölüm tarihi arasındaki süreler dikkate alınarak belirlendi. Sağkalım hesapları Kaplan-Meier yöntemi ile yapıldı. Log-rank testi ile sağkalım ile ilişkili prognostik öneme sahip histopatolojik, klinik ve tedavi özellikleri belirlendi. Progresyon ile ilişkili olabilecek faktörler tek değişkenli analizle araştırıldı. Parametrik olmayan değişkenlerin birbiri ile ilişkileri Ki-kare test ile araştırıldı. Parametrik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılması student testi ile yapıldı. İstatistiksel analizler SPSS 15,0 kullanılarak yapıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı polikliniğimize 2008–

2014 yılları arasında başvuran 187 hasta değerlendirildi. Dört alt gruba bölünen bu 187 hastanın 17'si (%9,1) Grup I (-,-,-) yani triple negatif, 21’i (%11,2) Grup II (-,-,+), 100’ü (%53,5) Grup III (+,+,-), 49’u (%26,2) Grup IV (+,+,+)’e aitti.

Demografik Özellikler Ortalama takip süresi 25 ay (0,2 ile 69 ay arası) idi. Çalışmaya alınan tüm hastaların tanı sırasında ortanca yaşı 50 yıl (17 ile 91 yıl arası) idi. Ayrıca yaşa göre meme kanseri alt tiplerinin oranı şekil 1’de verilmiştir.

80

küler invazyon için 172 hastanın verisi bulunabildi ve 46 (%24,6) hastada invazyon saptanırken 126 (%67,4) hastada invazyon olmadığı görüldü. Histopatolojik olarak sınıflandırılabilen 177 hastanın 21’i (%11,2) lobüler invaziv kanser iken 156’sı (%83,4) invaziv duktal kanser idi. Evre için sadece 61 hastanın verisi bulunabildi ve bu hastaların 1’i (%0,5) Evre 0, 13’ü (%7) Evre 1, 19’u (%10,2) Evre 2, 16’sı (%8,6) Evre 3, 12’si (%6,4) Evre 4 idi.

Şekil 1: Yaşa göre meme kanseri alt tipleri

Hastaların 77'si (%41,2) premenopozal, 107'si (%57,2) postmenopozal idi. Hastaların ortalama beden kitle oranları 27,7 ± 5,3 kg/m2 (ortalama ± standart sapma) idi. Hastaların 81’inin ailesinde meme kanseri öyküsü vardı. Dosya kayıtlarından meme kanserli aile üyelerine ait ayrıntılı bilgiler saptanamadı. Hastaların hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre karşılaştırmalı demografik sonuçları Tablo 1’de verilmiştir. Yaş (p=0,041) ile alt gruplar arasında anlamlı ilişki saptandı. Ayrıca beden kitle indeksi (p=0,009) hormon reseptör ve HER–2 durumu ile ileri derecede ilişkili bulundu. Dört alt grup arasında diğer bulgular açısından fark saptanmadı. Tablo 1: Meme kanseri alt gruplarının demografik özellikleri

Hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre hasta alt grupları, tümör özelliklerinden ölçülebilir parametreler student-t testi ile nonparametrik testler Ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Meme kanseri alt gruplarında lenf nodu durumuna göre hasta dağılımı farklı olma eğiliminde idi (p=0,075). Tümör boyutu, histolojik grad, lenfovasküler invazyon, evre ve histopatolojik sınıflama açısından dört alt grup birbirine benzer özellikteydi (p>0,05). Hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre tümör özelliklerinin karşılaştırmalı sonuçları Tablo 2’de verilmiştir. Tablo 2: Meme kanseri alt gruplarında tanı sırasında tümöre ait özellikler

n: İlgili veri için değerlendirilebilen hasta sayısı, a: Ki-kare. n: İlgili veri için değerlendirilebilen hasta sayısı, a: student-t testi, b: Ki-kare, min: minimum, max: maximum, ss: standart sapma.

Tümör Özellikleri Hastaların 75’i (%40,1) T1, 84’ü (%44,9) T2, 10’u

(%5,3) T3, 8’i (%4,3) T4 idi. Seksen hasta N0, 53 hasta N1, 24 N2, 14 hasta N3 idi. Histolojik grad için değerlendirilebilen 152 hastanın 11’i (%5,9) grad 1, 70'i (%37,4) grad 2 ve 71’i (%38) grad 3 idi. Lenfovas-

Cerrahi Tedavi Hastaların 44’üne (%23,5) meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) yapıldı. Grup I hastaların 5'ine (%29,4), Grup II hastaların 5'ine (%23,8), Grup III hastaların 24'üne (%24), Grup IV hastaların 10'una (%20 ,4) meme koruyucu tedavi uygulandı. Hastaların 60’ına (%32,1) mastektomi yapılırken, 53’üne (%28,3) MRM+ALND (Modifiye Radikal Mastektomi, Aksille Lenf Nodlarının Diseksiyonu) uygulandı.

81

Adjuvan Tedavi Adjuvan kemoterapi 166 hastaya uygulandı.

Adjuvan tedavi planlamaları ilerleyen zaman içinde değişen uygulamalara göre değişiklik göstermekteydi. Göğüs duvarı ve/veya aksiler bölgeye adjuvan radyoterapi 123 hastaya uygulandı. Hormon reseptör ve HER–2 durumuna göre progresyondan önceki tedavi şekillerinin karşılaştırmalı sonuçları Tablo 3’te verilmiştir. Tablo 3: Progresyondan önceki tedavi şekli

n: İlgili veri için değerlendirilebilen hasta sayısı, C: Cevapsız, S: Stabil, P: Parsiyel cevap, T: Tam cevap, L: Lumpektomi, M: Mastektomi, MRM+ALND: Modifiye Radikal Mastektomi+Aksiller Lenf Nodlarının Diseksiyonu.

Klinik Seyir Progresyon ile İlişkili Faktörler Araştırma grubundaki 41 (%21,9) hastada progresyon gelişti. Progresyonun ortaya çıkması ile ilişkili faktörler tek değişkenli analiz ile incelendi. Aile öyküsü (p=0,026) ile progresyon arasında anlamlı ilişki saptandı. Histolojik gradın (p=0,069) progresyon ile ilişkili olma eğilimi vardı. Menopoz durumu (p=0,123), lenfovasküler invazyon (p=0,491), histopatolojik sınıflama (p=0,888), HER–2 durumu (p=0,333), tümör boyutu (p=0,935), lenf nodu durumu (p=0,652) gibi kriterlerle progresyon arasında ilişkili bulunamadı. Evre 0/1’de progresyonun %14,3 ve evre 2/3/4’de %36,2 olarak saptanmasına rağmen aralarındaki bu istatistiki fark, muhtemelen hasta sayısının yetersiz olmasından dolayı, anlamlı bulunmadı (p=0,121). Aynı nedenle gruplar arasında da

anlamlı bir ilişki bulamadığımızı söyleyebiliriz (en az %14,3, en fazla %35,3 progresyon) (p=0,108). Kemterapi rejimlerinin progresyon üzerine etkisi yoktu (p=0,754). Bununla beraber taksanlı rejimler anlamlı şekilde daha ileri hastalık aşamasında kullanılmıştı (p=0,006). Tablo 4'te progresyon için risk faktörlerinin detayı verilmiştir. Tablo 4: Progresyon ilişkili risk faktörleri

a: Tek değişkenli analiz.

Hastalıksız Yaşam Sonuçları Progresyona kadar geçen zaman ortalama 22 ay (0,2 ile 69 ay arası) idi. Aile öyküsü, menopoz durumu, lenfovasküler invazyon, histolojik grad, histopatolojik sınıflama, HER-2 durumu, tümör boyutu, lenf nodu durumu ve evre, Hastalıksız yaşam üzerine etkili prognostik faktörler olarak log-rank testi ile araştırıldı. Metastaz ile Hastalıksız yaşam arasında güçlü bir ilişki saptandı (p=0,001), (Şekil 2). Metastazı olan hastaların ortalama sağkalımı 26 ay (%95GA, 17,73-33,72) ile metastazı olmayan hastaların ortalama sağkalımından (52 ay, %95GA, 47,08-57,10) belirgin şekilde daha kısa idi. Olası prognostik faktörlerin Hastalıksız yaşam ile ilişkisi Tablo 5’te ayrıntılı olarak verilmiştir.

82

Tablo 5: Hastalıksız yaşam üzerine etkili prognostik faktörlerin değerlendirilmesi

Sonuç olarak GATA, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalı’nda yapılan çalışmanızın amacı, meme kanseri alt tiplerinin klinik/patolojik ve prognostik özelliklerinin retrospektif olarak incelenerek belirlenecek farklılıklara göre stratejiler geliştirmekti. Çalışmamız ile şu bulgulara ulaştık; 1. Grup IV (ER:+, PR:+, HER-2:+) hastalarda daha düşük yaş ortancası görülmekte idi. 2. Grup II (ER:-, PR:-, HER-2:+) hastalarda daha yüksek beden kitle indeksi ortalaması görülmekte idi. 3. Grup I (ER:-, PR:-, HER-2:-) (triple negatif) hastalarda lenf nodu N1, N2 durumu daha sık görülmekte idi. 4. Meme kanserli hastalarda aile öyküsü progresyon ile ilişkili bağımsız faktör idi. Grup progresyon ile ilişkili faktör olarak belirlenemedi.

a: Kaplan-Meier, b: log-rank, GA: Güvenlik aralığı.

Cox-regresyon testi ile p değerleri 0,15 ve altında olan faktörler çok değişkenli analize alındı. Hastalıksız yaşam ile ilişkili bağımsız tek prognostik faktörün metastaz olduğu belirlendi (p=0,001). HER-2 durumu (p=0,411), grup (p=0,200) ve evre (p=0,397) bağımsız prognostik faktörler olarak saptanmadı.

Şekil 2: Metastazın Hastalıksız yaşamla ilişkisini gösteren sağkalım eğrisi

5. Meme kanserli hastalarda metastaz Hastalıksız yaşamla ilişkili bağımsız faktör idi. Grup Hastalıksız yaşamla ilişkili saptanmadı. 6. Grup III (ER:+, PR:+, HER-2:-) hastalar taksan grubu sitotoksik ilaçlara karşı daha dirençli gözükmekte idi.

TARTIŞMA Meme kanseri sık görülen ve sıklığı sürekli artış

gösteren hastalıktır. Bununla beraber tarama programlarının düzenli uygulanması ve erken evre meme kanserli hastalarda adjuvan tedavi stratejilerindeki gelişmelere bağlı olarak son otuz yıldır gelişmiş ülkelerde mortalite oranı azalmaktadır. Hedefe yönelik tedavilerde hızla ortaya çıkan gelişmeler de bazı meme kanseri alt tiplerinin tedavisinde yer bulmaya başlamıştır. ‘‘Triple’’ negatif olarak adlandırılan bu grup güncel hormonal ve trastuzumablı hedefe yönelik tedavilerden fayda görmezler. Hormon reseptör pozitif meme kanserlerine zıt olarak kötü prognozlu bu grupta daha az tedavi seçeneği vardır (3). Bu nedenle ‘‘triple’’ negatif meme kanserlerinde yeni tedavi arayışları araştırmacıları meme kanserlerinin bu türü üzerinde çalışmaya yöneltmiştir. Örneğin diğer tiplerden farklı olarak ‘‘triple’’ negatif meme kanserlerin yarısında %50–70 EGFR–1 pozitifliği saptanması, bu reseptörün

83

tedavide hedef olabileceğini ortaya konmuştur (7-9). Bununla beraber hormon reseptör negatif meme kanserlerinin % 15-30'unu (tüm meme kanserlerinin %510'u) oluşturan HER–2 pozitif hastalarda ise yeterince çalışma yoktur.

alt gruplara göre daha düşük bulunmuştur. Bizim az sayıda hasta ile yaptığımız çalışmamızda ise hormon reseptör pozitif ve HER–2 pozitif hastaların yaş ortalamaları diğer alt gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulundu.

Tümör büyümesi, proliferasyonu ve metastaz yapma yeteneğinde önemli rol alan HER–2 pozitifliği, zaten kötü prognostik gruptaki hormon reseptör negatif meme kanserlerinin seyrini daha da kötüleştirebilir. ‘‘Triple’’ negatif meme kanseri hastalarla hormon reseptör negatif ve HER–2 pozitif meme kanserli hastalar arasında klinik ve patolojik özellikleri daha iyi anlamamıza neden olabilecek az sayıda karşılaştırmalı çalışma vardır (10, 11). Bu çalışmalarda sağkalım sonuçları ve sitogenetik özellikler değerlendirilmiş, ancak sistemik tedavilere yanıt, demografik özellikler ve klinik davranışlar birebir karşılaştırılmamıştır. Bizim çalışmamızda ise meme kanseri alt tipleri arasında demografik özellikler, tümöre ait özellikler ve tedaviye yanıt açısından karşılaştırmalar yapılmıştır.

‘‘Triple’’ negatif meme kanserleri de yüksek tümör gradı ile ilişkilidir; ancak yaptığımız çalışma “Triple” negatif meme kanserleri ile yüksek tümör gradı arasında istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (3). Liu ve arkadaşları (10), hormon reseptör negatif meme kanserlerinin alt tiplerini karşılaştırıldığı çalışmada basal tip meme kanserlerinin HER–2 pozitif meme kanserlerinden daha yüksek gradlı olduğunu göstermiştir. Bununla beraber basal tip meme kanserleri ‘‘triple’’ negatiflerin %30'unu oluşturmaktadır ve "null tip" ‘‘triple’’ meme kanserleri ile HER–2 pozitif meme kanserlerinin tümör gradı benzer bulunmuştur. Tüm grupta progresyon oranı %21,9 olarak saptandı. Bizim hastalarınızda progresyon oranı literatüre göre belirgin olarak yüksekti. Bunun en önemli sebebi, tüm hastalarımıza meme kanserinin ancak semptomatik aşamada saptanmış olması ile ilişkili olabilir. Hiçbir hastamız tarama yöntemleri sayesinde asemptomatik iken erken aşamada yakalanamamıştır.

Dolayısıyla hormon reseptör negatif hastalarda HER–2 durumu karsinogenez, metastaz yeteneği ve ilaç direnci gibi süreçlerde farklı davranışların belirleyici bir göstergesi olabilir. Örneğin ‘‘triple’’ negatif meme kanserlerinde özellikle BRCA–1 mutasyonuna bağlı olarak DNA onarımının bozuk olması bu ilaçların sisplatin gibi DNA hasarlayıcı ilaçlara daha duyarlı kılabilirken, HER–2 pozitif hastaların HER–2 negatif hastalara göre antrasiklinlerden ve paklitakselden daha fazla yarar gördükleri bilinmektedir (12–15). Dolayısıyla hormon reseptör negatif hastalarda HER–2 durumu (trastuzumab ya da lapatinib gibi HER-2'yi hedef alan tedavi seçenekleri dışında) meme kanserinin adjuvan ve metastatik hastalık tedavisinde belirleyici olabilir. Bizim az sayıda hasta ile yaptığımız çalışmamızda triple negatif meme kanseri ile aile öyküsü arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken bazı çalışmalarda yaklaşık %10'u genetik nedenlere bağlı olan meme kanserli hastalar arasında özellikle ‘‘triple’’ negatif hastalar değerlendirilirken aile öyküsünün ayrıntılı alınmasına dikkat edilmesi gerektiği savunulmuştur. Aynı çalışmalarda ‘‘Triple’’ negatif hasta grubu ve yakınları için genetik danışmanlık hizmeti rutin takip-tedavi sürecinin bir parçası olması gerektiği belirtilmiştir (15, 16). A. Jemal ve arkadaşlarının yüksek sayıda hastayla yaptıkları çalışmada (5) hormon reseptör pozitif ve HER–2 negatif hastaların yaş ortalamalası diğer

Kemoterapi ajanlarına dirençle HER–2 arasında bir ilişkinin olup olmadığı açık değildir. Deneysel çalışmalarda HER-2'nin antrasiklinlere, taksanlara, 5-flourourasile, sisplatine direnç oluşturabileceğine dair veriler ortaya konmuştur. Klinik çalışmalarda da HER–2 pozitif hastalarda trastuzumab kullanılmasının kemoterapi ajanlarına duyarlılığı artırdığının saptanması HER–2 ile ilaç direnci arasında ilişki olabileceğine dair bulguları desteklemektedir. Başka çalışmalarda HER–2 ile kemoterapi ilaçlarına karşı direnç arasında ilişki gösterilememiştir (17). Bizim çalışmamızda anlamlı bir fark bulamadığımız halde bir çok klinik çalışmada antrasiklinlerin ve paklitakselin HER–2 pozitif hastalarda diğer ilaçlara göre daha etkin olduğunu gösteren bulgular saptanmıştır (12–15). Bu çalışmalarda birçok tedavi rejiminin HER–2 pozitif hastalarda negatiflere göre daha etkisiz olduğu ortaya çıkmıştır. Bu çalışmalarda ayrıca trastuzumabın adjuvan tedavide sitotoksik ajanlarla eş zamanlı verilmesinin sonuçları daha da iyileştirebileceğini gösteren bulgular ortaya çıkmıştır (18). Kendi çalışmamızda ise veri kısıtlılığından dolayı bu bulgularla ilgili herhangi bir sonuç ortaya konamamıştır. Ayrıca Trastuzumab’ın hormon reseptör durumundan bağımsız etkin bir ilaç olarak bilinmesine rağmen hormon reseptör negatifliği kısmi bir dirence neden olabilir (19).

84

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Gülhane Askeri Tıp Akademisi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Bilgilendirilmiş Onam: Bu çalışmada yazılı onam katılımcılardan alınmıştır. Çıkar Çatışması: Çıkar çatışması bulunmadığı belirtilmiştir. Finansal Bilgilendirme: Herhangi bir finansal destek alınmadığı belirtilmiştir.

KAYNAKLAR 1. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ et al. The decrease in breast cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med 2007;356(16):1670-4. 2. Cinieri S, Orlando L, Fedele P, Cusmai A, D’Amico M, Rizzo P et al. Adjuvant strategies in breast cancer: new prospectives, questions and reflections at the end of 2007 St Gallen International Expert Consensus Conference. Ann Oncol. 2007;18:63-5. 3. Cleator S, Heller W, Coombes RC. Triple-negative breast cancer: therapeutic options. Lancet Oncol 2007;8(3):235-44. 4. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18(3):581-92. 5. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57(1):4366. 6. Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981;47(1):207-14. 7. Brenton JD, Carey LA, Ahmed AA, Caldas C. Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin Oncol 2005;23(29):7350-60. 8. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406(6797):747-52. 9. Sørlie T, Perou CM, Tibshirani R, Aas T, Geisler S, Johnsen H et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98(19):10869-74.

10. Liu H, Fan Q, Zhang Z, Li X, Yu H, Meng F. Basal-HER2 phenotype shows poorer survival than basal-like phenotype in hormone receptor-negative invasive breast cancers.Hum Pathol 2008;39(2):167-74. 11. Kim MJ1, Ro JY, Ahn SH, Kim HH, Kim SB, Gong G. Clinicopathologic significance of the basal-like subtype of breast cancer: a comparison with hormone receptor and Her2/neu-overexpressing phenotypes. Hum Pathol 2006;37(9):1217-26. 12. Kennedy RD, Quinn JE, Mullan PB, Johnston PG, Harkin DP. The role of BRCA1 in the cellular response to chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2004;96(22):1659-68. 13. Bhattacharyya A, Ear US, Koller BH, Weichselbaum RR, Bishop DK. The breast cancer susceptibility gene BRCA1 is required for subnuclear assembly of Rad51 and survival following treatment with the DNA cross-linking agent cisplatin. J Biol Chem 2000;275(31):23899-903. 14. Pritchard KI, Shepherd LE, O’Malley FP, Andrulis IL, Tu D, Bramwell VH et al. HER2 and responsiveness of breast cancer to adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 2006;354(20):2103-11. 15. Hayes DF, Thor AD, Dressler LG, Weaver D, Edgerton S, Cowan D et al. HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer. N Engl J Med 2007;357(15):1496-506. 16. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, Chen VW, Clarke CA, Ries LA et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 2014;106(5). 17. Chen JS, Lan K, Hung MC. Strategies to target HER2/neu overexpression for cancer therapy. Drug Resist Updat 2003;6(3):129-36. 18. Hudis CA. Trastuzumab—mechanism of action and use in clinical practice. N Engl J Med 2007;357(1):39-51 19. Burstein HJ, Keshaviah A, Baron AD, Hart RD, Lambert-Falls R, Marcom PK et al. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast cancer: the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer 2007;110(5):965-72.

Received: 02.05.2015 - Accepted: 15.05.2015

85

APPLICATIONS IN RESECTION MARGINS EVALUATION IN ONCOLOGICAL LARYNGEAL SURGERY THROUGH NARROW BAND IMAGING Diana-Larissa Bogatu¹, Razvan Hainarosie², Viroel Zahinea² ¹Carol Davila’ University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, ROMANIA ²Prof. Dr. Dorin Hociota’ Institute of Phonoaudiology and Functional Ear Nose Throat Surgery, Bucharest, ROMANIA

ABSTRACT Aims: The objective of the study is to demonstrate the utilization of refined optic technology such as narrow

band imaging in the intraoperative visualization and the circumference of the lesion. The resection/ablation line of the tumor is established according to these two parameters. The operative strategy is based on the premise that a better imaging of the tumor will allow more accurate resection margins to be obtained from an oncological point of view.

Methods: This is a prospective study that lasted for 15 months and includes 50 patients with stage T1-T3 lar-

yngeal cancer who, according to the European Laryngology Society criteria, were eligible for endoscopic endolaryngeal resection. The suspended microlaryngoscopy was used under general anaesthesia and the CO2-LASER for the resection of the cancerous lesion. The resection margins were defined through illumination of the surgical field with the endoscopic narrow band imaging polarized light. Tissue fragments prelevations were obtained from the resection margins defined by the narrow band imaging and extemporaneous control examinations were made.

Results: Narrow band imaging technique has led to more accurate and secure resection margins from an on-

cological point of view after laryngeal endoscopic resection with CO2-LASER or with cold instruments, therefore lowering the risk of tumor remaining and relapse. Additionally, this technique avoids the necessity of a second surgical intervention thus decreasing the patient’s risks and hospitalization costs. Furthermore, a significant benefit is the limitation of the healthy peritumoral tissue excision hence a superior functional prognostic.

Conclusion: Narrow band imaging associated with laryngeal endoscopic surgery plays an essential role in

precancerous and cancerous laryngeal pathology helping the surgeon accomplish both goals - curative surgery and functional results.

Keywords: Laryngeal neoplasms, larngoscopy, CO2- LASER INTRODUCTION Laryngeal cancer accounts for approximately 40% of all cervico-facial cancers and according to worldwide statistics, it is the second most common neoplasia of the respiratory tract after pulmonary cancer. Romania is the third country in Europe concerning laryngeal cancer incidence, prevalence and mortality. The exposure of a very high number of subjects to usual risk factors such as tobacco and alcohol makes it a major public health problem (1).

Institute of Phonoaudiology Functional ENT Surgery ‘’Professor Dr. Dorin Hociota’’ from Bucharest is one of the largest medical facilities in Eastern Europe with a number of approximately 2500 patients with oncologic procedures each year. Laryngeal cancer is often discovered in advanced stages due to the fact that patients do not pay attention to early symptoms such as dysphonia, hemming, cervical pain or irradiated to other areas. The other symtoms are dyspnea and dysphagia which appear in advanced stages (2).

Adress for Correspondence: Diana-Larissa Bogatu, Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, ROMANIA - e-mail: [email protected]

86

Early detection of laryngeal neoplasm is one of the key factors for the success of the treatment. Oncological surgery with curative purpose raises the important problem of resection margins on which the evolution of the cases essentially depends. The objective of this study is the utilization of refined optic technology such as narrow band imaging (NBI) in the intraoperative visualization of the lesion and its circumference. The operative strategy is based on the premise that a better visualization of the tumor will allow more accurate resection margins to be obtained from an oncological point of view (3, 4). NBI has been used for a long time in gastroenterology and has proved to be very efficient. Therefore applying the same technology in ENT and Head and Neck surgery offers promising results.

When exposed to white light, composed by an equal percentage of the colors blue, green and red, the respiratory mucosa is uniformly and superficially penetrated. On the other hand, with the NBI the 415 nm frequency penetrates the superficial layer of the mucosa and is absorbed by the capillaries at this level and the 540 nm frequency penetrates the tissues more deeply all the way through the submucosa and it is absorbed by the veins which are situated at a deeper level than the capillaries. This way the contrast between the blood vessels and the mucosa is increased (5, 6). The capillaries from the superficial mucosal layer are visualized in brown and the submucosal veins in cyan (Figure 1).

The vocal cords are very important structures in terms of speech. An extensive damage would have a huge impact on the people whose careers depend on their voices and of course impending any individual to function normally in a society, thus lowering the quality of life.

MATERIAL AND METHODS The study included 50 patients with stage T1-T3

laryngeal cancer that were eligible for endoscopic laryngeal resection according to the European Laryngology Society Criteria. After using the NBI polarized light to define the margins, the CO2-LASER was used for the resection of the cancerous lesions and extemporaneous control examinations were made. After completing the resection, the margins were controlled once more using NBI light. This technology is based on the idea is that it modifies in real time the luminous spectrum through which the endoscopy image is visualized by applying a color filter in front of the Xenon light bulb. In comparison to white light, the obtained light through the NBI contains only 2 wavelengths of 415 nm and 540 nm. These luminous frequencies are highly absorbed by the hemoglobin (5).

Figure 1: Normal endolaryngeal videofibroscopic aspect with Xenon wide band light (left) in comparison with the NBI videofibroscopic (right) aspect where the vascular network is more detailed.

Observing the abnormal vessel patterns will guide the surgeon to perform targeted biopsies and resections (5, 6). Small tumors are difficult to notice with conventional white light and due to this fact they can be easily missed thus delaying the treatment and allowing the cancer to spread.

87

These properties allow the recognition of the

pathologically vascularized areas and the real margins of the lesions with a more accurate precision and by using the close focus technique lesions that are invisible to the white light can be identified. It can be used not only for early detection but for follow-up as well.

Figure 3: Left vocal cord papillomatosis suspected of malignancy under the intraoperative microscope with white light on the left and NBI on the right

Figure 2: Laryngeal papillomatosis suspected of malignancy under white light (left) and under the NBI (right) In the left image in Figure 2 the videofibroscopic aspect of a laryngeal papillomatosis suspected of malignancy can be seen under the Xenon wide band light. From the first look the lesion appears to be small and not too invasive of the vocal cords. In the right image, the same lesion can be seen, but visualized under the NBI polarized light. The difference regarding

the extension of the tumor is very well observed. In Figure 3 another lesion can be viewed under the intraoperative microscope with white light. It is a left vocal cord papillomatosis, suspected of malignancy. It is rather difficult to identify the exact borders under the white polarized light. The NBI (right picture) allows a more precise definition of the borders and reveals the accurate resection margins. This way the surgeon makes sure that the entire tumor is excised and normal functional tissue is preserved thus avoiding unnecessary and irreparable damage.

RESULTS The NBI technique offers more accurate and secure

resection margins from an oncological point of view after laryngeal endoscopic resection with CO2-LASER or with cold instruments therefore lowering the risk of

88

tumor remaining and relapse. Recent studies showed that the percentage of disease free resection margins when using NBI intraoperatively improved up to 45%. Additionally it avoids the necessity of a second surgical intervention thus decreasing the patient’s risks and hospitalization costs. Furthermore a significant benefit is the limitation of the healthy peritumoral tissue excision hence a superior functional prognostic.

DISCUSSION

Laryngeal cancer represents a significant health problem due to its frequency among other cervico-facial cancers and the importance of functional tissue preservation raises the controversial issue of resection margins, therefore achieving a higher survival rate along with better functional prognostic is required. Narrow band imaging (NBI) can be used for early detection as well as for the follow-up of patients with laryngeal cancer by allowing the surgeon to detect lesions before they are visible to the white light. In addition, the surgical technique is improved by helping the surgeon achieve more accurate resection margins from an oncological point of view and preserve functional healthy tissue. Moreover, this technology provides the surgeon with the ability to perform targeted biopsies intraoperatively. Recent studies showed that the percentage of disease free resection margins when using NBI intraoperatively improved up to 45%. However the endoscopic NBI light investigation cannot replace histopathological examinations. Narrow band imaging associated with laryngeal endoscopic surgery plays an essential role in precancerous and cancerous laryngeal pathology helping the surgeon accomplish both goals - curative surgery and functional results. Ethics Committee Approval: This study was approved by Prof. Dr. Dorin Hociota’ Institute of Phonoaudiology and Functional ENT Surgery (Bucharest,Romania) Informed Consent: Written informed consent was obtained from the participants of this study. Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest. Financial disclosure: The authors declared that this

study received no financial support.

REFERENCES 1. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, Austin DF, Greenberg RS, Preston-Martin S et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988;48:3282. 2. Hartig G, Truelson J, Weinstein GS. Supraglottic cancer. Head Neck 2000;22:426. 3. Behrbohm H, Kaschke O, Nawka T, Swift A. Ear, Nose and Throat Diseases, Thieme, 3rd edition, 2009; 298-301 4. Phan N, Farzad B, Robert H, Julie A, 
Camile SF, Edwina D et al. High specificity of combined narrow band imaging and autofluorescence mucosal assessment of patients with head and neck cancer. Journal of Sciences and Specialties of Head and Neck 2013;35(5):619–25. 5. Gono K, Yamazaki K, Doguchi N Nonami T, Obi T, Yamaguchi M et al. Endoscopic observation of tissue by narrowband illumination. Opt Rev 2003;10:211-15. 6. Gono K, Obi T, Yamaguchi M, Ohyama N, Machida H, Sano Y et al. Appearance of enhanced tissue feature in narrow-band endoscopic imaging. J Biomed Opt 2004;9:568–77.

Başvuru Tarihi: 02.05.2015 - Kabul Tarihi: 15.05.2015

89

ONKOLOJİK LARİNKS CERRAHİSİNDE DAR BANT GÖRÜNTÜLEME İLE REZEKSİYON SINIRI DEĞERLENDİRİLMESİ Diana-Larissa Bogatu¹, Razvan Hainarosie², Viroel Zahinea² ¹Carol Davila Tıp ve Eczacılık Fakültesi, Budapeşte, ROMANYA ²Prof. Dr. Dorin Hociota Odyoloji ve Fonksiyonel KBB Cerrahisi Enstitüsü, Budapeşte, ROMANYA

ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı lezyonun ve çevresinin intraoperatif görüntülemesinde kullanılan dar bant

görüntüleme gibi iyileştirilmiş optik görüntü teknolojisinin incelenmesidir. Tümörün rezeksiyon veya ablasyon hattı, görüntülenen iki parametre olan lezyon ve çevresine göre belirlenir. Operasyon stratejisi, tümörün daha iyi görüntülenmesinin onkolojik bakış açısına göre daha doğru rezeksiyon sınırı sağlayacak olması önermesine dayanır.

Metod: Bu çalışma 15 ay sürmüş olup, evre T1-T3 larinks kanseri olan Avrupa Laringoloji Derneği kriterle-

rine göre endoskopik endolaringeal rezeksiyon için uygun olan 50 hastayı kapsayan prospektif bir çalışmadır. Genel anestezi altında süspansiyon mikrolaringoskopi ve kanseröz lezyonun rezeksiyonu için CO2-LASER kullanılmıştır. Rezeksiyon sınırı endoskopik DBG polarize ışık kullanımıyla cerrahi alanın aydınlatılması ile belirlenmiştir. Doku örnekleri DBG ile belirlenen rezeksiyon sınırına göre alınmış, patolojiden intraoperatif konsültasyon alınmıştır.

Bulgular: Dar bant görüntüleme tekniği onkolojik açıcan daha doğru ve güvenli rezeksiyon sınırı sağla-

yıp CO2-LASER ile laringeal endoskopik rezeksiyon veya soğuk diseksiyonla tümör dokusunun tamamının çıkarılamaması ya da relaps riskini azaltır . Ayrıca bu teknik ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliğini önleyerek riski ve giderleri azaltır. Diğer bir katkısı da sağlıklı peritümoral doku eksizyonunu azaltıp dolayısıyla daha iyi prognoz sağlamasıdır.

Sonuç: Dar bant yöntemi ile yapılan endoskopik ameliyatlar, prekanseröz ve kanseröz larinks patolojilerinde cerrahın küratif ve fonksiyonel açılardan başarısı sağlamasında önemli bir yöntemdir

Anahtar Kelimeler: Larinks tümörleri, laringoskopi, CO2-LASER GİRİŞ Larinks kanserleri tüm servikofasiyal kanserlerin yaklaşık %40’ını oluşturur. Dünyada görülme sıklıklarına göre akciğer kanserinden sonra ikinci en sık solunum yolları neoplazisidir. Romanya ise larinks kanseri ile görülme sıklığı, prevelans ve ilişkili mortalite açısından Avrupa’daki üçüncü ülkedir. Tütün ve alkol gibi olağan risk faktörleri maruziyetine uğrayan fazla sayıda birey olduğundan larinks kanserleri toplum sağlığı açısından önemli bir problemdir (1). Budapeşte’deki Prof. Dr. Dorin Hociota Odyoloji ve Fonksiyonel KBB Cerrahisi Enstitüsü her yıl ortalama 2500 onkolojik hastasıyla Doğu Avrupa’daki en büyük sağlık kuruluşlarından biridir.

Larinks kanserleri genelde hastarın disfoni, boğazını temizleme isteği, servikal ya da diğer bölgelere yayılan ağrı gibi erken semptomlara dikkat etmemesinden dolayı geç evrede yakalanabilir. Diğer semptomlar arasında ileri evrelerde ortaya çıkan dispne ve disfaji sayılabilir (2). Larinks tümörlerinin erken tespiti, tedavinin başarısını en çok etkiyen faktörlerden biridir. Küratif amaçlı onkolojik cerrahi olguların gidişatını esas olarak ilgilendiren rezeksiyon sınırı sorununu ortaya koymaktadır. Bu çalışmanın amacı lezyonun ve çevresinin intraoperatif görüntülemesinde kullanılan dar bant görüntüleme (DGB) gibi iyileştirilmiş optik görüntü

Yazışma Adresi: Diana-Larissa Bogatu, Carol Davila Tıp ve Eczacılık Fakültesi, Budapeşte, ROMANYA - e-mail: [email protected]

90

teknolojisinin incelenmesidir.

ki kontrast artar (5,6).

Operasyon stratejisi, tümörün daha iyi görüntülenmesinin onkolojik bakış açısına göre daha doğru rezeksiyon sınırı sağlayacak olması önermesine dayanır (3, 4).

   Süperfisiyal mukozadaki kapillerler kahverengi, submukozal venler ise cyan renk ile görülmektedir (Şekil 1).

DBG yöntemi gastroenterolojide uzun süredir kullanılmakta olup çok etkili olduğu gösterilmiştir. Bu sebeple aynı yöntemi KBB ve Baş Boyun Cerrahisinde kullanmak iyi sonuçlar vaat etmektedir. Vokal kordlar konuşma için önemli yapılardır. Büyük bir hasar, kariyerleri büyük oranda konuşmalarına bağlı insanların hayatına çok büyük etki edip, her insanın toplum içinde normal biçimde hayatlarını devam ettirmesini zorlaştırarak hayat standartlarını düşürür.

MATERYAL VE METOD Bu çalışma evre T1-T3 larinks kanseri olan Avrupa Laringoloji Derneği kriterlerine göre endoskopik endolaringeal rezeksiyon için uygun olan 50 hastayı kapsar.

Rezeksiyon sınırı endoskopik DBG polarize ışık kullanımı sonrası rezeksiyon için CO2-LASER kullanılmış, patolojiden intraoperatif konsültasyon alınmıştır. Rezeksiyon sonrası marj DBG kullanılarak tekrar kontrol edilmiştir. Bu teknoloji, Xenon ampulün önüne renk filtresi uygulayarak ışık spektrumunun gerçek zamanlı modifiye edilip endoskopi görüntüsünün elde edilmesi prensibine dayanmaktadır. Beyaz ışıkla karşılaştırıldığında DBG ışığı sadece 415 nm ve 540 nm olmak üzere iki dalga boyu içerir. Bu aydınlatma frekansları hemoglobin tarafından büyük ölçüde emilebilir (5). Respiratuar mukoza mavi, yeşil ve kırmızı renklerin eşit oranda birleşiminden oluşan beyaz ışıkla aydınlatıldığında homojen ve yüzeysel olarak dağılır. Diğer yandan DBG ile 415 nm frekanslı ışık mukozanın üst tabakasına penetre edip, kapiller ağ tarafından absorbe olur. 540 nm frekans da daha derin dokulara penetre olup submukozayı geçerek kapillerden daha derinde yerleşimli venler tarafından absorbe olur. Bu sayede damarlar ve mukoza arasında-

ŞEKİL 1: Xenon geniş bant ışık ile normal endolaringeal videofibroskopik görüntü (solda) ile vasküler bağlantının daha detaylı göründüğü DBG videofibroskopik görüntü (sağda) karşılaştırması    Anormal damar paternlerinin gözlenmesi cerrahın hedeflenmiş biyopsi ve rezeksiyonları yapmasında yönlendiricidir (5, 6). Küçük tümörlerin beyaz ışıkla fark etmesi zor olup bu sebeple tedavinin gecikmesi ve kanserin yayılmasına yol açabilir. Bu nitelikler, patolojik olarak damarlanmış alanların ve lezyona ait gerçek sınırların daha yüksek bir duyarlılık ile tanınmasına, ve yakın odak tekniği ile beyaz ışıkta görünmeyen lezyonların tanımlanmasına olanak sağlar.Sadece erken teşhis için değil, takip için de kullanılır. Şekil 2’de sol tarafta kanser şüphesi olan laringeal papillomatöz lezyonun Xenon geniş bant ışık altında videofibroskopik görüntüsü mevcuttur.

91

İlk bakışta lezyon küçük ve vokal kordlara çok invaze olmamış gibi görünmektedir. Sağ tarafta ise aynı lezyon DBG polarize ışıkta görülmektedir. Tümörün yayılımının gösterilmesindeki fark rahatlıkla gözlenebilir.

ŞEKİL 3: Sol vokal vordda kanser şüphesi olan papillomatöz lezyonun solda beyaz ışık, sağda DBG ile görüntülenmesi

BULGULAR ŞEKİL 2: Kanser süphesi olan laringeal papillomatöz lezyonun beyaz ışık (solda) ve DBG (sağda) ile görüntülenmesi

  Şekil 3’te ise başka bir lezyon beyaz ışıkla intraoperatif mikroskopla görüntülenmektedir.

Görüntüde sol vokal vordda kanser şüphesi olan papillomatöz lezyon görülebilir. Fakat polarize ışıkta sınırlar rahatça görülmemektedir. Sağ taraftaki DBG, sınırların daha keskin belirlenmesini ve böylece daha doğru rezeksiyon sınırı sağlanmasını sağlar. Bu şekilde cerrah tümörün tamamının eksize olduğundan ve fonksiyonel dokunun korunduğundan emin olup gereksiz ve geri dönüşsüz doku hasarını minimalize eder.

Dar bant görüntüleme tekniği onkolojik açıcan daha doğru ve güvenli rezeksiyon sınırı sağlayıp CO2-LASER ile laringeal endoskopik rezeksiyon veya soğuk diseksiyonla tümör dokusunun tamamının çıkarılamaması ya da relaps riskini azaltır . Yakın zamanda yapılan çalışmalar, intraoperativ DBG kullanımında hastalıksız rezeksiyon marj oranının %45'e kadar çıktığını göstermiştir. Ayrıca, ikinci bir cerrahi müdahale gereksinimini ortadan kaldırarak hastanın olası risk ve hastane masraflarını da azaltmaktadır. Bir diğer katkısı da sağlıklı peritümoral doku eksizyonunu azaltıp daha iyi prognoz sağlamasıdır.

92

TARTIŞMA

KAYNAKLAR

Larinks kanseri, diğer servikofasiyal kanserlere

1. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, Austin DF, Greenberg RS, Preston-Martin S et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988;48:3282.

kıyasla daha sık görülmesi sebebiyle ciddi bir sağlık sorunu teşkil etmekte ve fonksiyonel doku korunmasındaki önemi, rezeksiyon sınırına ilişkin sorunları gözler önüne sermektedir. Bu sebeple daha iyi bir progresyon ve daha yüksek bir sağ kalımı elde etmek gerekmektedir. Dar bant görüntüleme (DBG) erken teşhis için kullanılabileceği gibi, cerraha beyaz ışık altında görülmeyen lezyonları görme olanağı tanıdığından larinks kanseri olan hastaların takibinde de kullanılabilir. Buna ek olarak, cerrahın onkolojik açıdan daha isabetli rezeksiyon sınırı elde etmesine ve fonksiyonel sağlıklı dokuyu korumasına yardım ederek daha ilerlemiş bir operasyon metodu sunmaktadır. Dahası, bu teknoloji cerraha intraoperatif hedefli biyopsi yapma olanağı sağlar. Yakın zamanda yapılan çalışmalar, intraoperativ DBG kullanımında hastalıksız rezeksiyon marj oranının %45'e kadar çıktığını göstermiştir. Ancak, endoskopik DBG incelemesi histopatolojik incelemenin yerini alamamaktadır. Laringeal endoskopik cerrahide dar bant görüntüleme prekanseröz ve kanseröz patolojide önemli bir rol oynamakta, böylelikle cerrahın küratif ve fonksiyonel açıdan başarı elde etmesini kolaylaştırmaktadır. Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Prof. Dr. Dorin Hociota’ Institute of Phonoaudiology and Functional ENT Surgery (Bucharest,Romania) tarafından onaylandı. Bilgilendirilmiş Onam: Bu çalışmada yazılı onam katılımcılardan alınmıştır. Çıkar Çatışması: Çıkar çatışması bulunmadığı belirtilmiştir. Finansal Bilgilendirme: Herhangi bir finansal destek alınmadığı belirtilmiştir.

2. Hartig G, Truelson J, Weinstein GS. Supraglottic cancer. Head Neck 2000;22:426. 3. Behrbohm H, Kaschke O, Nawka T, Swift A. Ear, Nose and Throat Diseases, Thieme, 3rd edition, 2009; 298-301 4. Phan N, Farzad B, Robert H, Julie A, 
Camile SF, Edwina D et al. High specificity of combined narrow band imaging and autofluorescence mucosal assessment of patients with head and neck cancer. Journal of Sciences and Specialties of Head and Neck 2013;35(5):619–25. 5. Gono K, Yamazaki K, Doguchi N Nonami T, Obi T, Yamaguchi M et al. Endoscopic observation of tissue by narrowband illumination. Opt Rev 2003;10:211-15. 6. Gono K, Obi T, Yamaguchi M, Ohyama N, Machida H, Sano Y et al. Appearance of enhanced tissue feature in narrow-band endoscopic imaging. J Biomed Opt 2004;9:568–77.

Received: 14.05.2015 - Accepted: 28.05.2015

93

A FAHR'S DISEASE CASE PRESENTING WITH DEMENTIA Aslıhan Akşar¹, Jülide Yılmaz¹, Hazel Tanrıkulu¹, Aslan Tekataş² ¹Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY ²Trakya University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Edirne, TURKEY

ABSTRACT Aims: Fahr’s disease is characterized by a bilateral striopallidodentate calcinosis, related to various neurologic

and psychiatric disorders. It is a rare disease which can occur both sporadically or hereditarily. While the clinical symptoms related to calcifications include parkinsonism, dystonia, tremor, chorea, ataxia, dementia and mood disorders, some asymptomatic cases have also been reported. With this study, an overall view of Fahr’s disease is aimed, by investigating the 65-year-old patient considering her clinical, endocrinological and radiologic aspects, also utilizing the available literature.

Case report: A 65-year-old female patient with a six-year history of forgetfullness and 3-months history of

walking difficulty, unbalance and general reduction of spontaneous movement complaints was hospitalized with parkinsonism pre-diagnosis. Laboratory results indicated primary hyperparathyroidism. CT scans also revealed diffuse bilateral intracranial calcifications. The diagnosis of Fahr’s disease was confirmed after clinical investigations and exclusion of other diseases which cause intracranial calcifications.

Conclusion: This case implies the importance of keeping Fahr’s disease in consideration in cases with pri-

mary degenerative dementia in the foreground and indistinct motor dysfunctions adding subtly to the symptoms, and manifestation of hypocalcaemia.

Key words: Fahr’s disease, intracranial calcification, hyperparathyroidism, Parkinson’d disease, dementia INTRODUCTION Fahr's disease (FD), also known as bilateral striopalliodentate calcinosis, is a rare condition characterized by bilateral calcification of basal nuclei and it is accompanied by neurologic, cognitive and psychiatric symptoms. Other than basal nuclei, often thalamus, hippocampus, cerebral cortex, cerebellar subcortical white matter and dentate nuclei may also be affected by calcifications. The disease was first noted by German neurologist Karl Theodor Fahr in 1930 clinically (1), while in 1935 Fritzcher defined it radiologically (2-5). It is usually inherited by an autosomal dominant pattern, although sporadic and autosomal recessive cases had also been reported. Clinical symptoms usually include parkinsonism, dystonia, tremor, chorea, ataxia, dementia and mood disorders, but it is also known that the disease may be asymptomatic (6).

In this study, a FD case which started with symptoms of dementia and accompanied by movement disorders and hyperparathyroidism is discussed.

CASE REPORT A 65-year-old female patient, was admitted to our

clinics with a 6 weeks history of forgetfulness and 3 months history of walking difficulty, unbalance and spontaneous reduced movement complaints, and was hospitalized with parkinsonism pre-diagnosis. She had hypertension, kidney stones and knee replacement history. Neurologic examination confirmed masked face, disarthritis, bilateral rigidity and bradikinesis. Patient's walking analysis, sensory and motor testing, daily life activity, posture analysis and hand-skill tests were also normal. Other system findings were normal as well. The emergency cranial computerized tomography (CT) revealed diffuse intracerebral calcification

Adress for Correspondence: Aslıhan Akşar, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY - e-mail: [email protected]

94

(Figure 1). Endocrinology consultation was requested to check up on patient's calcium metabolism. Thyroid ultrasonography results indicated a hypoechogenic solid nodule with cystic areas in the right posterior lobe of the thyroid gland, measuring 11x8 mm. After this, the patient was considered as primary hypoparathyroidic. Cranial magnetic resonance imaging (MRI) proved intracerebral calcifications compatible with FD. In bilateral basal ganglionic level, bilateral periatrial areas, bilateral temporal lobes, periventricular white matter, vermis level and bilateral cerebellar hemisphere dense tumefactive calcification was noted. Mild cerebral cortical atrophy was also present. Laboratory investigations resulted with a total serum calcium level of 7.7 mg/dL (N: 8.4-10.2), phosphorus level of 5.8 mg/dL (N: 2.3-4.7) and parathyroid hormone (PTH) level of 4.9 pg/mL (N: 14-72). Biochemistry investigations resulted with a preprandial glucose level of 112 mg/dL (N: 70-105), urea level of 78 mg/dL (N: 15-43), creatinine level of 1.31 mg/dL (N: 0.57-1.11), cholesterol level of 257 mg/dL (N: 0-200), high-density lipoprotein (HDL-C) level of 77 mg/dL (N: 50-60), low-density lipoprotein (LDL-C) level of 148 mg/dL (N: 0-130). Other parameters fell

Figure 1: Axial BT section A. Periventricular area B. Caudate nucleus C. Putamen and D. Cerebellum, all including findings compatible with hyperdense calcification.

in normal range. The patient's liver function test results were also normal. With all these findings taken in consideration, the patient was diagnosed with Fahr's syndrome. Treatment with levodopa-benserazide 125 mg three times a day, pramipexole 0.250 mg three times a day and calcium supplements were administered.

DISCUSSION Two different definitions exist: FD and Fahr's sy-

ndrome (FS). While FS, a more generic term, is being used for idiopathic cases; FD is related to different causes, mostly metabolism disorders like hyperparathyroidism, but it is also related to developmental anomalies, infections, inflammatory diseases and exposure to toxins and radiation (7-11). The diagnosis of FD is based on three main components: Bilateral idiopathic non-atherosclerotic calcification of basal nuclei, psychiatric manifestations and extra pyramidal movement disorders (7, 12). For this reason, the exclusion of other factors causing intracranial calcification is crucial during diagnosis. The etiology of intracranial calcifications consist of many different causes (Table 1). Table 1:Noteworthy diseases in the etiology of intracranial calcifications

95

  It is possible to arrange the most frequent sy-

mptoms and findings of FD under three headlines: Neurologic disorders, neuropsychiatric disorders and movement disorders (Table 2). Table 2: Most frequent symptoms and findings of FD

Low serum calcium and PTH levels and high phosphate levels of our patient is typical for hypoparathyroidism. Hypoparathyroidism is one of the most common causes for FD. Hypoparathyroidism can cause bilateral intracranial calcifications in the basal nuclei, thalamus, cerebral white matter and cerebellum, and it can lead to neurologic disorders like extrapyramidal symptoms and dyskinesia (21). Endocrine abnormalities, especially parathyroid anomalies are closely related to FD. These are a rare condition called idiopathic hypoparathyroidism which is caused by the absence, fatty degeneration or atrophy of parathyroid glands, secondary hypoparathyroidism which occurs as a complication of a tyroidectomy, pseudohypoparathyroidism which is caused by resistance and non-response to parathyroid hormone in periphery, pseudo-pseudoparathyroidism in which a person is phenotypically similiar to pseudohypoparathyroidism type 1a but is biochemically normal, and similar pathologic conditions (In pseudo-pseudohypoparathyroidism the patient's serum calcium and phosphorus concentrations, and their response to PTH are normal). Hyperphosphatemia and hypocalcaemia allow for calcifications. This explains the cranial calcifications of our patient.

Cumming et al. (13) divided FD into two subgroups: Early onset form with psychotic symptoms, and late onset form manifesting with dementia and movement disorders. In our case, complaints of dementia, recently developed walking difficulty and bradikinesis were present, which are compatible with late onset FD, but no psychotic symptoms were available. Another aspect which makes our patient out of the ordinary is while most cases of FD start with extrapyramidal symptoms (14), in our case the first symptom was dementia. While dementia is a common symptom in FD, it is rarely reported when dementia is the only symptom without any extrapyramidal manifestations (6, 15). Symptoms may occur unilaterally, even though calcifications have bilateral characteristics (16, 17). More diffuse calcifications may cause especially dementia and extrapyramidal symptoms to intensify (18). CT is the more sensitive means for detecting cranial calcifications than direct craniographies or MRI (19, 20).

FD is non-treatable for today, management of the disease and treatment strategies focus mostly on symptomatic relief and removal of responsible factors. Normalization of calcium status cure myoclonus and cramps, but it has little effect on mood and parkinsonism (22). However, in our case the antiparkinsonism treatment proved a relatively better result. There is proof which indicates that early diagnosis and treatment revert the calcification process and completely treat the mental functions (10). This case was considered worthy of publication because it implies the possible differential diagnosis of Fahr's disease in cases which have dementia symptoms progressing slowly like primary degenerative dementia in the foreground, and indistinct motor dysfunction add subtly to symptoms and lastly hypocalcaemia manifestation; and also implies the importance of close follow-ups on these patients. Ethics Committee Approval: N/A Informed Consent: Written informed consent was obtained from the participants of this study. Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest.

96

Financial disclosure: The authors declared that this study received no financial support.

REFERENCES

12. Shoyama M, Kitabata Y, Kaku T, Shinosaki K. Evaluation of regional cerebral blood flow in fahr disease with schizophrenia-like psychosis: a case report. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:1206.

1. Uygur GA, Liu Y, Aellman RS, Tikofsky RS, Collier BD. Evaluation of regional cerebral blood flow in massive intracerebral calcifications. J Nucl Med 1995;36(4):610-12.

13. Cummings JL, Gosenfeld LF, Haulihan JP, McCaffrey T. Neuropsychiatric disturbances associated with idiopathic calcification of the basal ganglia. Biol Psychiatry 1983;18(5):591-601.

2.Millen SJ, Pulec JL, Kane PM. Fahr’s disease. An otolaryngologic perspective. Arch Otolaryngol 1982;108:591-94.

14. Saleem S, Aslam HM, Anwar M, Anwar S, Saleem M, Saleem A et al. Fahr’s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet J Rare Dis 2013;8:156.

3.Scotti G, Scialfa G, Tampieri D. MR imaging in fahr disease. J Comput Assist Tomogr 1985;9:790-2.

15. Benke T, Karner E, Seppi K, Delazer M, Marksteiner J, Donnemiller E. Subacute dementia and imaging correlates in a case of Fahr’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004;75(8):1163–5.

4.Munir K. The treatment of phychotic symtoms in Fahr’s disease with lithium carbonate. J Clin Phychopharmacol 1986;6:36-8. 5.Stip E, Black N, Ekoe JM, Mottron l. Fahr’s disease and Asperger’s syndrome in a patient with primary hypoparathyroidism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(1):115-6. 6. Modrego PJ, Mojonero J, Serrano M, Fayed N. Fahr’s syndrome presenting with pure and progressive presenile dementia. Neurological Sciences 2005;26(5):367–9.

16. Trenkwalder C, Schwarz J, Gebhard J, Ruland D, Trenkwalder P, Hense HW et al. Starnberg trial on epidemiology of Parkinsonism and hypertension in the elderly. Prevalence of Parkinson's disease and related disorders assessed by a door-to-door survey of inhabitants older than 65 years. Arch Neurol 1995;52(10):1017–22. 17. el Maghraoui A, Birouk N, Zaim A, Slassi I, Yahyaoui M, Chkili T. Fahr syndrome and dysparathyroidism. 3 cases. Presse Med 1995;24(28):1301–4.

7. Dogan O, Meydan G, Semiz M, Yildirim O, Yontar G. Fahr Hastaligi: Olgu Sunumu. Noropsikiyatri Arsivi 2011;48:82-4.

18. Taxer F, Haller R, König P: Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome. Nervenarzt 1986;57(10):583.

8. Kokes U, Hiz F, Ozden DL, Çınar M. Psodohipoparatiroidinin yol actigi bir Fahr Sendromu olgusu. Parkinson Hast. Hareket Bozuklugu Dergisi 2009;12:1824.

19. Savranlar A, Bozgeyik Z, Kocakoç E, Kiris A, Tabey F. Fahr hastaligi: İki olgunun bilgisayarli tomografi bulgulari. Firat Tip Dergisi 2002;7(4):906-9.

9. Casamassima F, Lattanzi L, Perlis RH, Fratta S, Litta A, Longobardi A et al. Efficacy of electroconvulsive therapy in Fahr disease associated with bipolar psychotic disorder: a case report. J ECT 2009;25:213-5. 10. Kocak S, Erdemir E, Bayrak A, Kara H, Gul M. Fahr Hastaligi: Iki Olgu Sunumu. Akademik Acil Tıp Dergisi 2009;8:46-9. 11. Manyam BV. What is and what is not “Fahr’s disease”. Parkinsonism Relat D 2005;11:73-80.

20. Ogi S, Fukumitsu N, Tsuchida D, Uchiyama M, Mori Y, Matsui K. Imaging of bilateral striopallidodentate calcinosis. Clin Nucl Med 2002;27(10):721-4. 21. Siejka SJ, Knezevic WV, Pullan PT. Dystonia and intracerebral calcification: pseudohypoparathyroidism presenting in an eleven-year-old girl. Australian and New Zealand Journal of Medicine 1988;18(4):607–9. 22. Ramis JN, Ibáñez AE, Artigas CF, Irigoin RR, Alcolea JO, Gómez LAG et al. Fahr's syndrome in a patient with unknown hypoparathyroidism. Endocrine Abstracts 2011;26:520.

Başvuru Tarihi: 14.05.2015 - Kabul Tarihi: 28.05.2015

97

DEMANS İLE PREZENTE OLAN BIR FAHR HASTALIĞI OLGUSU Aslıhan Akşar¹, Jülide Yılmaz¹, Hazel Tanrıkulu¹, Aslan Tekataş² ¹Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE ²Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı , Edirne, TÜRKİYE

ÖZET Amaç: Fahr hastalığı, çeşitli nörolojik ve psikiyatrik bozukluklarla ilişkili, bilateral striyopallidodentat kalsino-

zis tablosudur. Sporadik ya da familiyal olarak görülebilen, nadir rastlanan bir hastalıktır. Kalsifikasyonlara bağlı klinik bulgular sıklıkla parkinsonizm, distoni, tremor, kore, ataksi, demans ve duygudurum bozukluğu olsa da asemptomatik vakalar da mevcuttur. Bu çalışmayla, altmış beş yaşındaki hasta, klinik, endokrinolojik ve radyolojik yönleriyle literatür ışığında değerlendirilerek Fahr hastalığına dair genel bir bakış edinilmesi amaçlanmaktadır.

Olgu Sunumu: 6 yıldır unutkanlık ve son 3 ayda gelişen yürüme güçlüğü, dengesizlik ve hareketlerinde

yavaşlama şikâyetleriyle polikliniğimize başvuran 65 yaşındaki kadın hasta, parkinsonizm ön tanısıyla servise yatırıldı. Yapılan laboratuvar değerlendirmeleri primer hipoparatiroidizmle uyumluydu. Hastada bilgisayarlı tomografide yaygın bilateral intrakranial kalsifikasyonlar da saptandı. Klinik değerlendirmeler ve intrakranial kalsifikasyonlara yol açan diğer nedenlerin dışlanması üzerine Fahr hastalığı tanısı konuldu.

Sonuç: Bu vaka, primer dejeneratif demansların daha ön planda olduğu ve silik motor bozuklukların sinsi bir

şekilde tabloya eklendiği ve en sonunda da hipokalsemi tablosunun görüldüğü vakaların ayırıcı tanısında nadir rastlanan Fahr hastalığının göz önünde bulundurulmasının önemini vurgulamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Fahr hastalığı, intrakranial kalsifikasyon, hipoparatiroidizm, parkinsonizm, demans GİRİŞ Fahr hastalığı (FH), diğer adıyla bilateral strio-

pallidodentat kalsinozis, bazal ganglionların bilateral kalsifikasyonuyla karakterize, nörolojik, bilişsel ve psikiyatrik bulguların eşlik ettiği, nadir rastlanan bir hastalıktır. Kalsifikasyonlar bazal ganglionlar haricinde sıklıkla talamus, hipokampus, serebral korteks, serebellar subkortikal beyaz madde ve dentat nükleusta da bulunabilmektedir. Hastalık ilk olarak 1930 yılında Alman nörolog Karl Theodor Fahr tarafından klinik olarak (1), 1935’te de Fritzcher tarafından radyolojik olarak tanımlanmıştır (2-5). Genellikle otozomal dominant geçiş göstermektedir, ancak sporadik ve otozomal resesif vakalar da bildirilmiştir. Klinik bulgular sıklıkla parkinsonizm, distoni, tremor, kore, ataksi, demans ve duygudurum bozuklukları olabileceği gibi (6), asemptomatik kalabildiği de bilinmektedir.

Bu çalışmada, demansiyel bulgularla başlayan, hareket bozuklukları ve hipoparatiroidinin eşlik ettiği bir FH olgusundan bahsedilecektir.

OLGU SUNUMU 65 yaşında kadın hasta, 6 yıldır unutkanlık ve son 3 ayda gelişen yürüme güçlüğü, dengesizlik ve hareketlerinde yavaşlama şikayetleriyle polikliniğimize başvurdu, parkinsonizm ön tanısıyla servise yatırıldı. Özgeçmişinde hipertansiyon, böbrek taşı hikayesi ve diz protezi mevcuttu. Yapılan nörolojik muayenede maske yüz bulgusu, dizartri, bilateral rijidite ve bradikinezi saptandı. Yürüme analizi, algı/motor muayene, günlük yaşam aktivitesi, postür analizi, el beceri testleri de bozuktu. Diğer sistem bulguları normaldi. Hastanın acilde çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT)’sinde yaygın intraserebral kalsifikasyonları mevcuttu (Şekil 1). Hastanın kalsiyum metabolizması açısından endokrin konsültasyonu istendi. Tiroit ultrasonografisinde incelemesinde tiroit sağ lob

Yazışma Adresi: Aslıhan Akşar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE - e-mail: [email protected]

98

posteriorunda 11x8 mm boyutlarında, kistik alanlar içeren hipoekojen solid nodül izlendi. Bunun sonucunda hasta primer hipoparatiroidi olarak değerlendirildi. Hastaya çekilen kranial manyetik rezonans (KMR)’ta FH uyumlu intraserebral kalsifikasyonlara saptandı. Bilateral bazal ganglionik düzeyde, bilateral periatrial alanlarda, bilateral temporal loblarda, periventriküler ak maddede, vermis düzeyinde ve bilateral serebellar hemisferde yoğun tümefaktif tarzda kalsifikasyon izlendi. Ilımlı düzeyde serebral kortikal atrofi de mevcuttu. Laboratuvar tetkiklerinde serum total kalsiyum seviyesi 7.7 mg/dL (N: 8.4-10.2), fosfor seviyesi 5.8 mg/ dL (N: 2.3-4.7) ve paratiroid hormon (PTH) seviyesi 4.9 pg/mL (N: 14-72) olarak saptandı. Biyokimyasal incelemelerde açlık kan şekeri 112 mg/dL (N: 70-105), üre 78 mg/dL (N: 15-43), kreatinin 1.31 mg/dL (N: 0.57-1.11), kolesterol 257 mg/ dL (0-200), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL-C) 77 mg/dL (N: 50-60), düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL-C) 148 mg/dL (0-130) ve diğer parametreleri normal olarak bulundu. Hastanın karaciğer fonksiyonları normal olarak değerlendirildi.

Şekil 1: Aksiyal BT kesitinde A. Periventriküler alanda B. Kaudat nukleusta C. Putamende ve D. Serebellumda hiperdens kalsifikasyon ile uyumlu bulgular izlenmiştir.

   Bu bulgular göz önünde bulundurularak hastaya Fahr sendromu teşhisi kondu. Levodopa-benserazid 125 mg 3x1, pramipeksol 0.250 mg 3x1 tedavisi ve kalsiyum takviyesine başlandı.

TARTIŞMA FH ve Fahr sendromu (FS) olarak iki farklı tanım bulunmaktadır. Daha genel bir terim olan FS, idiyopatik vakalar için kullanılmaktayken FH terimi, başta hipoparatiroidizm gibi metabolizma bozuklukları olmak üzere, gelişimsel anomaliler, geçirilmiş enfeksiyonlar ve enflamatuar hastalıklar, toksin ve radyasyon maruziyeti gibi farklı nedenlerle ilişkilendirilmektedir. (7-11). FH tanısı, bazal ganglionların bilateral idiyopatik non-aterosklerotik kalsifikasyonu, psikiyatrik belirtiler ve ekstrapiramidal hareket bozuklukları olmak üzere üç ana unsurun değerlendirilmesine dayanmaktadır (7, 12). Bu sebepten dolayı, intrakranial kalsifikasyonlara sebep olan diğer faktörlerin tanıda dışlanması büyük önem taşımaktadır. İntrakranial kalsifikasyonların etiyolojisi incelendiğinde birçok farklı nedenle karşılaşılmaktadır (Tablo 1). Tablo 1: İntrakranial kalsifikasyonların etyolojisinde düşünülmesi gereken hastalıklar

99

FH'de en sık karşılaşılan semptom ve bulguları

nörolojik bozukluklar, nöropsikiyatrik bozukluklar ve hareket bozuklukları olmak üzere 3 başlık altında toplamak mümkündür (Tablo 2). Tablo 2: FH'de en sık görülen semptom ve bulgular

serebellumda bilateral intrakraniyal kalsifikasyonlara sebep olabilmektedir ve ekstrapiramidal semptomlar, diskinezi gibi nörolojik bozukluklara yol açabilmektedir (21). Endokrin, özellikle de paratiroidal anomaliler FH ile yakından ilişkilidir. Bunlar; paratiroid bezlerinin yokluğu, yağlı dejenerasyonu veya atrofisi sonucu meydana gelen nadir bir durum olan idiyopatik hipoparatiroidizm, post-tiroidektomi cerrahisi komplikasyonu olarak meydana gelen sekonder hipoparatiroidizm, paratiroid hormona periferde oluşan direnç ve cevapsızlık durumu sonucu meydana gelen psödohipoparatiroidizm, kişinin fenotipik olarak psödohipoparatiroidizm tip 1a’ya benzediği ancak biyokimyasal olarak normal olduğu psödo-psödohipoparatiroidizm ve benzeri patolojilerdir. (Psödo-psödohipoparatiroidizm tablosunda hastada serum kalsiyum ve fosfor konsantrasyonları ve PTH’a verilen yanıt normaldir). Hiperfosfatemi ve hipokalsemi, kalsifikasyona ortam yaratır. Bu hastamızdaki kraniyal kalsifikasyonları açıklamaktadır.

FH şu an için tedavi edilebilir değildir, hastalığın Cumming ve ark.(13) FH'yi iki alt gruba ayırmıştır: Psikotik semptomlarla belirti veren erken başlangıçlı form ve demans, hareket bozukluklarının görüldüğü geç başlangıçlı form. Olgumuzda, geç başlangıçlı FH ile uyumlu olarak demans, yeni gelişen yürüme güçlüğü ve bradikinezi şikayetleri mevcuttu, ancak psikotik semptomlara rastlanmadı. Hastamızı diğer olgulardan farklı kılan bir diğer nokta ise, FH'de çoğu vaka ilk olarak ekstrapiramidal semptomlar gösterirken (14) olgumuzda ilk ortaya çıkan bulgunun demans olmasıdır. Demans, FH'de sıklıkla karşılaşılan bir bulgu olsa da, hastalığın yalnız demans ile izleyen, ekstrapiramidal bulguların olmadığı tabloları nadiren bildirilmiştir (6, 15). Kalsifikasyonlar bilateral özellik gösterse de nörolojik semptomlar vücudun tek bir tarafında görülebilmektedir (16, 17) Daha yaygın kalsifikasyonlar, özellikle demans ve ekstrapiramidal bulguların şiddetlenmesine neden olmaktadır (18). Kalsifikasyonların görüntülenmesinde BBT, direkt kraniografilere ve KMR’ye göre daha sensitiftir (19, 20). Hastamızda tespit edilen düşük serum kalsiyum ve PTH, yüksek fosfat düzeyleri, primer hipoparatiroidizm için tipiktir. Hipoparatiroidizm, FH'nin en sık karşılaşılan sebeplerindendir. Hipoparatiroidizm, bazal ganlionlar, talamus, serebral beyaz cevher ve

idaresi ve tedavi stratejileri daha çok semptomatik rahatlamaya ve sorumlu faktörlerin ortadan kaldırılmasına odaklanmaktadır. Kalsiyum seviyesinin normal düzeye çekilmesi, kramplar ve myoklonus gibi bulguları iyileştirir, ancak duygudurum ve parkinsonizm üzerinde etkisi azdır (22). Ancak vakamızda antiparkinson tedavisine yanıtın nispeten daha iyi olduğu görülmüştür. Erken tanı ve tedavinin, kalsifikasyon sürecini geriye döndürerek zihinsel işlevlerin tamamen iyileşmesini sağladığına dair kanıtlar mevcuttur (10). Bu vaka, primer dejeneratif demanslar gibi yavaş ilerleyen demansiyel bulguların daha ön planda olduğu ve silik motor bozuklukların sinsi bir şekilde tabloya eklendiği ve en sonunda da hipokalsemi tablosunun görüldüğü vakaların ayırıcı tanısında nadir rastlanan Fahr hastalığının göz önünde bulundurulmasının ve hastaların düzenli periyotlarla kontrole davet ederek yakın izlenmesi gerektiğinin önemini vurgulamak için sunulmaya değer görülmüştür. Etik Kurul Onayı: Uygulanabilir değil. Bilgilendirilmiş Onam: Bu çalışmada yazılı onam katılımcılardan alınmıştır. Çıkar Çatışması: Çıkar çatışması bulunmadığı belirtilmiştir. Finansal Bilgilendirme: Herhangi bir finansal destek

100

alınmadığı belirtilmiştir.

KAYNAKLAR 1. Uygur GA, Liu Y, Aellman RS, Tikofsky RS, Collier BD. Evaluation of regional cerebral blood flow in massive intracerebral calcifications. J Nucl Med 1995;36(4):610-12. 2.Millen SJ, Pulec JL, Kane PM. Fahr’s disease. An otolaryngologic perspective. Arch Otolaryngol 1982;108:591-94. 3.Scotti G, Scialfa G, Tampieri D. MR imaging in fahr disease. J Comput Assist Tomogr 1985;9:790-2. 4.Munir K. The treatment of phychotic symtoms in Fahr’s disease with lithium carbonate. J Clin Phychopharmacol 1986;6:36-8. 5.Stip E, Black N, Ekoe JM, Mottron l. Fahr’s disease and Asperger’s syndrome in a patient with primary hypoparathyroidism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(1):115-6. 6. Modrego PJ, Mojonero J, Serrano M, Fayed N. Fahr’s syndrome presenting with pure and progressive presenile dementia. Neurological Sciences 2005;26(5):367–9. 7. Dogan O, Meydan G, Semiz M, Yildirim O, Yontar G. Fahr Hastaligi: Olgu Sunumu. Noropsikiyatri Arsivi 2011;48:82-4. 8. Kokes U, Hiz F, Ozden DL, Çınar M. Psodohipoparatiroidinin yol actigi bir Fahr Sendromu olgusu. Parkinson Hast. Hareket Bozuklugu Dergisi 2009;12:1824. 9. Casamassima F, Lattanzi L, Perlis RH, Fratta S, Litta A, Longobardi A et al. Efficacy of electroconvulsive therapy in Fahr disease associated with bipolar psychotic disorder: a case report. J ECT 2009;25:213-5. 10. Kocak S, Erdemir E, Bayrak A, Kara H, Gul M. Fahr Hastaligi: Iki Olgu Sunumu. Akademik Acil Tıp Dergisi 2009;8:46-9. 11. Manyam BV. What is and what is not “Fahr’s disease”. Parkinsonism Relat D 2005;11:73-80.

12. Shoyama M, Kitabata Y, Kaku T, Shinosaki K. Evaluation of regional cerebral blood flow in fahr disease with schizophrenia-like psychosis: a case report. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:1206. 13. Cummings JL, Gosenfeld LF, Haulihan JP, McCaffrey T. Neuropsychiatric disturbances associated with idiopathic calcification of the basal ganglia. Biol Psychiatry 1983;18(5):591-601. 14. Saleem S, Aslam HM, Anwar M, Anwar S, Saleem M, Saleem A et al. Fahr’s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet J Rare Dis 2013;8:156. 15. Benke T, Karner E, Seppi K, Delazer M, Marksteiner J, Donnemiller E. Subacute dementia and imaging correlates in a case of Fahr’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004;75(8):1163–5. 16. Trenkwalder C, Schwarz J, Gebhard J, Ruland D, Trenkwalder P, Hense HW et al. Starnberg trial on epidemiology of Parkinsonism and hypertension in the elderly. Prevalence of Parkinson’s disease and related disorders assessed by a door-to-door survey of inhabitants older than 65 years. Arch Neurol 1995;52(10):1017–22. 17. el Maghraoui A, Birouk N, Zaim A, Slassi I, Yahyaoui M, Chkili T. Fahr syndrome and dysparathyroidism. 3 cases. Presse Med 1995;24(28):1301–4. 18. Taxer F, Haller R, König P: Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome. Nervenarzt 1986;57(10):583. 19. Savranlar A, Bozgeyik Z, Kocakoç E, Kiris A, Tabey F. Fahr hastaligi: İki olgunun bilgisayarli tomografi bulgulari. Firat Tip Dergisi 2002;7(4):906-9. 20. Ogi S, Fukumitsu N, Tsuchida D, Uchiyama M, Mori Y, Matsui K. Imaging of bilateral striopallidodentate calcinosis. Clin Nucl Med 2002;27(10):721-4. 21. Siejka SJ, Knezevic WV, Pullan PT. Dystonia and intracerebral calcification: pseudohypoparathyroidism presenting in an eleven-year-old girl. Australian and New Zealand Journal of Medicine 1988;18(4):607–9. 22. Ramis JN, Ibáñez AE, Artigas CF, Irigoin RR, Alcolea JO, Gómez LAG et al. Fahr’s syndrome in a patient with unknown hypoparathyroidism. Endocrine Abstracts 2011;26:520.

Received: 01.05.2015 - Accepted: 19.05.2015

101

WHAT IS YOUR DIAGNOSIS? Öznur Yumurtacı¹, Murathan Berber¹, Kübra Gökçe¹, Mustafa Reha Dodurgalı¹, Mert Çiftdemir² ¹Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY ²Trakya University Faculty of Medicine, Department of Orthopedics and Traumatology, Edirne, TURKEY

A 21-year-old male patient consulted with 2-year history of back pain and grinding sensation with shoulder movements. These complaints prevented him from doing his job as a waiter properly. On physical examination, left shoulder joint movements were performed actively. With rotational shoulder movements back pain and snapping sensation on scapula appeared. No palpable mass was found. Other clinical results were normal.

Figure 2: A) sagittal plane B) axial plane C) coronal plane D) three dimensional view of the osteochondroma originated from ventral side of superior angle of the left scapula on the computed tomography for further examination. As the result of radiographic investigation on the snapping scapula syndrome pre-diagnosed patient, opacity was seen on the superior angle of the left scapula (Figure 1). Computerized tomography (Figure 2) for further radiographic examination revealed that the mentioned opacity is actually an osteochondroma occurred on the costal surface of the scapula.

DIAGNOSIS Figure 1: An osteochondroma which was seen as opacity in an area consistent with pulmonary tissue on the posteroanterior radiograph of the patient in the pre-operative period (intermittent ring).

This is a case of osteochondroma on the ventral surface of the scapula.

DISCUSSION Snapping scapula syndrome, also known as Washboard syndrome, causes grinding sensation with or without pain. Symptoms include clicking and snap-

Adress for Correspondence: Öznur Yumurtacı, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY - e-mail: [email protected]

102

ping of shoulder. Snapping scapula syndrome of the scapulothoracic joint differs from other shoulder problems. This syndrome is related to specific bone anomalies, though it could not be identified for a long time (1). Scapula is a flat bone with three edges and two surfaces. It has a joint area with humerus bone, called glenoid, on its lateral side. It forms the shoulder joint with glenoid fossa and caput of humerus, as well as the acromioclavicular joint with its acromion process and clavicle bone. During shoulder movements, scapula slides over the thorax. Shoulder joint and the acromioclavicular joint are the two areas which allow the scapula to be attached to the skeleton. Scapula is completely floating except for these two areas. The mechanism of snapping scapula syndrome is usually described with front movement of superior angle of scapula which compresses the scapulothoracic bursa between scapula and thoracic wall, and thus irritating it. This syndrome occurs in women two times the rate of men. The mean age of women is 29, while the mean age of men is 24 (2). This implies that the syndrome is more likely to occur in young and active people.

This syndrome was first defined by Boiret in 1867,

while naming was done in 1933 by Milch. Milch also described the surgical treatment of snapping scapula. Most characteristic symptoms in snapping scapula syndrome are crepitations under scapula, rasping, pain along the medial edge, and palpable knots in soft tissues. These symptoms can even reduce the quality of life for some cases. In physical examination, snapping sensation may appear with shoulder movements (3). The presence of a mass can be examined with palpation. Additionally, radiologic methods are essential in physical examination. These methods include classic tomography, scapular Y-view radiography and 3D tomography. While not being used frequently, MR can detect bursae and obtain some non-specific results. Scapulothoracic arthroscopy is also a technique which is used for both diagnosis and treatment purposes. For the differential diagnosis, in addition to shoulder joints, nearby tissue and organs should also be examined. Especially cervical discopathies must be considered (4). Frozen shoulder and glenohumeral joint restriction, which lead to abnormal movements

of scapula, should also be considered. Deformities such as the winged scapula can easily be noticed with physical examination. In our patient, during differential diagnosis, an osteocondroma facing the ventral surface of the scapula was noticed. After excising the subscapular osteocondroma (Figure 3), the patient’s complaints were releived gradually. 2 years after the operation, the patient’s angular movements of the shoulder joint were normal and healthy, without any grinding sensation. Osteochondroma is one of the most common benign bone tumours. It represents a 10-15% of all bone neoplasms. Osteochondromas can be encountered on the bone surface as solitary, multiple, pedunculated or sessile neoplasms. Most common areas are the cartilaginous parts of the long bones in the lower limbs, distal femur and proximal tibia topping the list (50%) (5). The osteochondroma encountered in scapula represents 4% of all cases and usually they are located in the costal surface (6). Osteochondroma are usually found in children and adolescents, but they are also common in the second decade. The osteochondroma, which occur in relevance to growth plate remnants, grow correspondingly to the bone growth and stop progressing once the skeleton becomes mature. If not, then some other malignant tumour should come to mind, which is in most situations chondrosarcoma. The probability for solitary osteochondroma to turn to chondrosarcoma is less than 1%, while it is 10-20% for multiple hereditary exotoses (7). Multiple hereditary exotoses are usually inherited autosomal dominantly and it is characterised with presence of many osteochondromas. Bursa developed over the osteochondroma causes the process to become more conspicuous. Bursa is diagnosed by ultrasonography. Cartilage cap may be thicker in children and evaluating the thickness with USG is used as a malignity marker. Measuring the apical thickness on MRI contributes to the differentiation of bursitis and osteochondroma. Acute increase of the cartilage cap thickness; the cartilage cap becoming longer than 2 cm, containing calcification zones and proliferating to periphery could be malignity markers (8). Furthermore soft tissue masses with irregular calcifications provide diagnostic information about malignity. Nerve compression developing independently from fracture and bursitis, pain, acute growths in the lesion are guidelines for malignity. For these

103

conditions excision is frequently recommended. Common complaints of patients with osteochondroma on their scapula are immobilization, painless nodules and cosmetic deformities. Clinical symptoms, neurovascular compressions, mechanical irritations, occur relevant to fractures and sarcomatous transformations (9). Osteochondromas developing on ventral surface of the scapula may cause complications like winged scapula, immobilization and snapping scapula syndrome.

Ethics Committee Approval: N/A Informed Consent: Written informed consent was obtained from the participants of this study. Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest. Financial disclosure: The authors declared that this study received no financial support.

REFERENCES 1.Merolla G, Cerciello S, Paladini P, Porcellini G. Snapping scapula syndrome: current concepts review in conservative and surgical treatment. Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013;3(2):80-90. 2.Yanmış İ, Özkan H, Türker M, Yurttaş Y, Başbozkurt M. Snapping skapula hastalarında yeni bir tedavi yaklaşımı: Skapulatorasik artroskopi. TOTBİD Dergisi 2010;9(2):85-9. 3.Ebraheim NA. Snapping scapula syndrome. Department of Orthopedic Surgery University of Toledo Medical Center 2011. 4.Frank RM, Ramirez J, Chalmers PN, McCormick FM, Romeo AA. Scapulothoracic Anatomy and Snapping Scapula Syndrome. Anatomy Research International 2013;2013:635628. 5.Yashavantha KC, Satish S, Daksh G, Rahul P. Solitary Sessile Osteochondroma of Scapula, A Rare Case Report 2014;8(3):174–5. 6. Öztuna V, Milcan A, Eskandari MM, Kuyurtar F. Skapula ventral yüzündeki osteokondromlar (Üç Olgu Sunumu). Artroplasti Artroplastik Cerrahi dergisi 2003;14(2):106-8. 7.Aksu N, Erdem MN, Hız VMM. Benign kemik lezyonlarında maligniteye dönüşüm belirtileri. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği dergisi 2007;6(3-4):109-14.

Figure 3: A) Macroscopic B) Radiographic view of the surgically excised osteochondroma.    Although not occuring frequently, snapping scapula syndrome is an idiopathic skeletal system disorder disturbing the comfort, reducing the life quality of patient characterized by the compression of scapulothoracic bursa (10). However masses located in scapulathoracic space sometimes may cause this syndrome. In this case report we aimed to emphasize differential diagnosis providing to diagnose snapping scapula syndrome by evaluating a case with osteochondroma on the ventral surface of the scapula.

8.Kwon OS, Kelly JIV. Delayed presentation of osteochondroma on the ventral surface of the scapula. Int J Shoulder Surg 2012; 6(2):61–3. 9. Mahajan S, Mahajan N, Singh P, Shikari A, Sharma R. Scapula a rare localization of osteochondroma: a case report. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2008;14(1):13. 10.Mauroglenis AF, Papagelopoulous PJ, Soucacos PN. Skeletal Osteochondromas Revisited. Orthopedics 2008;31(10).

104

Başvuru Tarihi: 01.05.2015 - Kabul Tarihi: 19.05.2015

TANINIZ NEDİR? Öznur Yumurtacı¹, Murathan Berber¹, Kübra Gökçe¹, Mustafa Reha Dodurgalı¹, Mert Çiftdemir² ¹Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE ²Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Edirne, TÜRKİYE

21 yaşında erkek hasta, yaklaşık 2 yıldır var olan sol omuz hareketleriyle sırtta ağrı ve takılma hissi şikayetiyle başvurdu. Mevcut şikayetleri garson olarak çalışan hastanın işine engel olmaktaydı. Fizik muayenede sol omuz eklem hareketleri açıktı. Omuzdaki rotasyonel hareketlerle sırtta ağrı hissediliyor ve skapula üzerinde atlama hissi alınıyordu. Palpe edilen bir kitle bulunamadı. Hastanın diğer muayene bulguları normaldi.

   İlk planda Atlayan Skapula Sendromu düşünülen hastaya yapılan radyografik incelemeler sonucunda sol skapulanın angulus superiorunda bir opasite görüldü (Şekil 1). İleri radyolojik inceleme için yapılan bilgisayarlı tomografide (Şekil 2) söz konusu opasitenin skapulanın toraks duvarına bakan yüzünden doğan bir osteokondrom olduğu görüldü.

Şekil 2: İleri tetkik amacıyla çekilen bilgisayarlı tomografide sol skapulanın angulus superiorunun ventral yüzünden köken alan osteokondromun, A) aksiyel plandaki, B) sagittal plandaki, C) koronal plandaki, D) üç boyutlu görüntüsü.

TANI

Bu vakanın tanısı skapulanın ventral yüzüne yerleşen (subskapular) osteokondromdur. Şekil 1: Hastanın preoperatif dönemdeki omuz ön-arka radyografisinde, akciğer dokusuna uyan alanda bir opasite olarak görülen osteokondrom (kesikli halka).

TARTIŞMA Washboard sendromu olarak da bilinen Atlayan Skapula Sendromu, hastalarda ağrılı veya ağrısız takılma hissine sebep olur. Omuzdan ses gelmesi ve atlama hissi gibi belirtileri vardır. Skapulotorasik eklemden kaynaklanan atlayan skapula sendromu, diğer

Yazışma Adresi: Öznur Yumurtacı, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE - e-mail: [email protected]

105

omuz problemlerinden daha farklıdır. Bu sendrom, uzun bir süre tanımlanamamakla beraber özel kemik anormallikleriyle ilişkilendirilmiştir (1). Skapula, üç kenarı ve iki yüzü olan yassı bir kemiktir. Lateralinde humerus ile glenoid denilen eklem yüzü vardır. Glenoid fossa aracılığıyla humerus başıyla eklemleşerek omuz eklemini, acromion çıkıntısı aracılığıyla da klavikulayla eklemleşerek akromioklavikular eklemi oluşturur. Omuz hareketleriyle skapula toraks üzerinde kayarak hareket eder. Omuz eklemi ve akromioklavikular eklem skapulanın iskelete tutunduğu iki noktadır. Skapula bu tutunma yerleri dışında tamamen yüzer durumdadır. Atlayan Skapula'nın oluş mekanizması genellikle, skapulanın toraks duvarı üzerindeki hareketleri sırasında öne kayan angulus superiorun skapulotorasik bursayı skapula ve toraks duvarı arasında sıkıştırarak irrite etmesiyle açıklanır. Bu sendromun görülme sıklığı kadınlarda erkeklerin 2 katıdır. Ortalama yaş, kadınlarda 29 erkeklerde 24 olarak hesaplanmıştır (2). Bu da genç aktif kişilerde sendromun görülme olasılığının daha yüksek olduğunu ortaya koyar. Bu sendrom ilk kez Boiret tarafından 1867 yılında tanımlanmış olup bu tabloya Atlayan Skapula adının verilmesi 1933 yılında Milch tarafından yapılmıştır. Ayrıca Milch atlayan skapulanın cerrahi tedavisini de tanımlamıştır. Atlayan Skapula'da en belirgin semptomlar, skapula altında krepitasyon, gıcırdamalar, medial kenar boyunca yayılan ağrı, yumuşak dokularda ele gelen düğümlerdir. Bu semptomlar bazı olgularda hayat kalitesini bozacak kadar ilerleyebilir. Fizik muayenede hastanın ağrıyan tarafındaki omuz hareketleriyle skapula üstünde atlama hissi alınabilir (3). Palpe edilerek kitle olup olmadığı anlaşılabilir. Ayrıca fizik muayenede radyolojik yöntemler esastır. Bu yöntemler arasında klasik tomografi, skapulanın Y grafileri, 3D tomografi vardır. MR tanı için sık kullanılmamakla beraber, bursaları görüntüleme ve hastalığa özgün olmayan sonuçları elde etmekte işe yarar. Ayrıca skapulatorasik artroskopi, hem tanı hem tedavi amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Atlayan Skapula'nın ayırıcı tanısında omuz eklemlerine ek olarak komşu doku ve organların da incelenmesi faydalıdır. Özellikle servikal diskopatiler ayırıcı tanıda unutulmamalıdır (4). Ayırıcı tanıda

dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da skapulanın hareketlerinde anormallik yaratan donuk omuz ve glenohumeral eklem kısıtlılıklarıdır. Kanat (winging) skapula gibi deformiteler fizik tedavi ile kolayca ayırt edilebilir. Bizim hastamızda da Atlayan Skapula'nın ayırıcı tanısına gidildiğinde skapulanın ventral yüzeyine bakan bir osteokondromun söz konusu olduğu görülmüştür. Subskapular osteokondromu cerrahi olarak eksize edilen hastanın (Şekil 3) cerrahi sonrası şikayetleri gerilemiş ve kaybolmuştur. Cerrahiden 2 yıl sonra poliklinikte değerlendirilen hastanın omuz eklem hareket açıklıklarının tam olduğu ve takılma hissinin bulunmadığı görülmüştür. Osteokondrom en sık görülen benign kemik tümörlerinden biridir. Tüm kemik tümörlerinin %10-15’ini kapsar. Osteokondromlar kemik yüzeyinde soliter veya multipl, pedinküle veya sesil olarak görülebilir. En sık görüldüğü bölgeler distal femur ve proksimal tibia başta olmak üzere alt ekstremitelerdeki uzun kemiklerin kartilajenöz kısımlarıdır (%50) (5). Skapulada görülen osteokondromlar tüm olguların %4’ünü oluşturur ve genelde kostalara bakan yüze yerleşirler (6). Osteokondromlar genellikle çocuk ve adölesanlarda görülür ve yaşamın ikinci dekadında sık karşılaşılır. Büyüme plağının artığına bağlı oluşan osteokondromlar kemik gelişimine paralel olarak büyür ve iskelet matüritesi tamamlandığında osteokondrom ilerlemesi durur. Aksi takdirde altında yatan malign bir tümörden şüphelenilmelidir ki bu da çoğunlukla kondrosarkomdur. Soliter lezyon içindeki osteokondromlar %1’den az; multipl herediter osteokondromatozis %10-20 oranında kondrosarkoma dönüşebilir (7). Multipl herediter osteokondromatozis otozomal dominant geçişlidir ve çok sayıda osteokondrom varlığıyla karakterizedir. Osteokondrom üzerinde gelişen bursa, çıkıntının daha belirgin olmasına sebep olur. Bursanın varlığı ultrasonografiyle ortaya konur. Kıkırdak şapka küçük çocuklarda daha kalın olabilir ve kalınlığının USG ile incelenmesi malignite belirteci olarak kullanılır. MR’da apikal kalınlık ölçümü bursit ve osteokondrom ayrımında yardımcıdır. Kıkırdak şapka kalınlığının ani artışı, 2 cm’den fazla olması, merkezinde kalsifikasyon odaklarının bulunması ve perifere doğru uzanması malignite göstergesi olabilir (8). Ayrıca düzensiz kalsifikasyon odaklı yumuşak doku kitleleri malignite

106

tanısı koydurur. Kırık ve bursitten bağımsız gelişen sinir basısı, ağrı, lezyonda hızlı büyüme malignite göstergeleridir. Bu durumlarda genellikle eksizyon önerilmektedir. Skapulasında osteokondrom olan hastaların genel şikayetleri hareket kısıtlılığı, ağrısız şişlikler ve kozmetik deformitelerdir. Klinik semptomlar nörovasküler sıkışmalar, mekanik irritasyonlar, kırıklar ve sarkomatöz transformasyona bağlı olarak gelişir (9). Skapulanın ventral yüzünü tutan osteokondromlar kanat (winging) skapula, hareket kısıtlılığı ve atlayan Atlayan Skapula Sendromu gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Etik Kurul Onayı: Uygulanabilir değil. Bilgilendirilmiş Onam: Bu çalışmada yazılı onam katılımcılardan alınmıştır. Çıkar Çatışması: Çıkar çatışması bulunmadığı belirtilmiştir. Finansal Bilgilendirme: Herhangi bir finansal destek alınmadığı belirtilmiştir.

KAYNAKLAR 1.Merolla G, Cerciello S, Paladini P, Porcellini G. Snapping scapula syndrome: current concepts review in conservative and surgical treatment. Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013;3(2):80-90. 2.Yanmış İ, Özkan H, Türker M, Yurttaş Y, Başbozkurt M. Snapping skapula hastalarında yeni bir tedavi yaklaşımı: Skapulatorasik artroskopi. TOTBİD Dergisi 2010;9(2):85-9. 3.Ebraheim NA. Snapping scapula syndrome. Department of Orthopedic Surgery University of Toledo Medical Center 2011. 4.Frank RM, Ramirez J, Chalmers PN, McCormick FM, Romeo AA. Scapulothoracic Anatomy and Snapping Scapula Syndrome. Anatomy Research International 2013;2013:635628. 5.Yashavantha KC, Satish S, Daksh G, Rahul P. Solitary Sessile Osteochondroma of Scapula, A Rare Case Report 2014;8(3):174–5. 6. Öztuna V, Milcan A, Eskandari MM, Kuyurtar F. Skapula ventral yüzündeki osteokondromlar (Üç Olgu Sunumu). Artroplasti Artroplastik Cerrahi dergisi 2003;14(2):106-8.

Şekil 3: Cerrahi olarak eksize edilen osteokondromun A)makroskopik, B) radyografik görüntüsü.

Atlayan Skapula Sendromu toplumda çok sık görülen bir rahatsızlık olmasa da kişinin konforunu bozan ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olan, skapulotorasik bursanın sıkışması ile karakterize genellikle nedeni bilinmeyen bir iskelet sistemi rahatsızlığıdır (10). Ancak kimi zaman bu sendroma skapulotorasik aralığa yerleşen kitleler de neden olabilir. Bu sunumunda skapulanın ventral yüzünü tutan osteokondromlu bir olguyu irdeleyerek Atlayan Skapula Sendromu tanısında ayırıcı tanının önemini vurgulamak istedik.

7.Aksu N, Erdem MN, Hız VMM. Benign kemik lezyonlarında maligniteye dönüşüm belirtileri. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği dergisi 2007;6(3-4):109-14. 8.Kwon OS, Kelly JIV. Delayed presentation of osteochondroma on the ventral surface of the scapula. Int J Shoulder Surg 2012; 6(2):61–3. 9. Mahajan S, Mahajan N, Singh P, Shikari A, Sharma R. Scapula a rare localization of osteochondroma: a case report. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2008;14(1):13. 10.Mauroglenis AF, Papagelopoulous PJ, Soucacos PN. Skeletal Osteochondromas Revisited. Orthopedics 2008;31(10).

Received: 18.05.2015 - Accepted: 28.05.2015

107

RISK FACTORS AND PREVENTION OF POST OPERATIVE DELIRIUM Gizem Pehlivan1 ¹ Istanbul University Medical Faculty, Istanbul, TURKEY

ABSTRACT Postoperative delirium is among the most frequent complications occuring after an operation in an elderly patient. It is related with poor cognitive and functional recovery, longer hospital stays and increased mortality. Regarding its treatment little is known, but it is an issue that can be prevented in up to 40% of cases. Therefore, prevention of postoperative delirium is of utmost importance. Raising awareness about postoperative delirium,increasing its recognition among medical students and doctors and giving a notion related to its prevention are among the objectives of this paper.

Keywords: Postoperative delirium, prevention, risk factors INTRODUCTION

Risk Factors

Post operative delirium (POD) is a topic of importance for elderly patients. It is among the most frequent complications occurring in sick and elderly patients after an operation. It has an incidence ranging between 9% and 87%(1). The measured incidence of postoperative delirium varies with the type of surgery, the urgency of surgery, and the type and sensitivity of the delirium assessment (2). Post operative delirium is a cause of morbidity and mortality. Patients with POD have high in-hospital mortality (4-17%) and 1-month, 6-month, 12-month, and long-term mortality remains elevated (3-7). It is associated with poor cognitive and functional recovery. It causes longer hospital stays, increased post-op institutionalization, rehabilitation and home-care, therefore increased cost (8, 9, 10). Moreover, incidence of POD is expected to increase with an aging population. Physicians used to consider it to be normal for an elderly patient to be a little bit confused after an operation that is why it is a frequently missed complication. But due to reasons counted above, POD should be regarded as an issue that needs to be taken seriously and every effort should be made for its recognition and prevention. Identification and elimination of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors are the major components in prevention of POD. A qualified perioperative care plan encompassing wise selection of drugs used peri operatively, appropriate anesthesia strategy, qualified nursing surveillance, systematic use of diagnostic tools, accurate staff communication can decrease incidence and clinical impact of POD.

   Delirium is rarely caused by a single factor. Many factors have been associated with POD and it is a multifactorial syndrome most of the time with effect of hospital related insults acting on vulnerable patients. (8) Risk factors can be grouped into 3: preoperative risk factors, intraoperative risk factors and postoperative risk factors.    A.Preoperative Risk Factors:    Assessment of preoperative risk factors is of great importance; this allows to select patients having a higher risk for POD in whom a dedicated preoperative care plan is necessitated. Age of the patient is a major risk factor with an odds ratio of 3.3 for patients older than 70 years and 5.2 for patients older than 80 years (10). Co-morbidities like hypertension, diabetes mellitus, myocardial infarction, stroke, heart failure, atrial fibrillation, peripheral vascular disease are associated with POD. These cardiovascular pathologies are possibly increasing the incidence by deteriorating the vascular supply of the brain. Some studies have linked male sex with increased risk of delirium whereas others have found no link between gender and POD (11, 12). Males having an increased risk factor for cardiovascular disease may be the explanation for that. Chronic Obstructive Pulmonary Disease is among co-morbidities related to POD. Smoking status (preoperative smoking, COPD patients) of the patient increases the POD by 18%. (13). Since smoking plays a role in atherosclerosis and also in increasing arterial wall stiffness, smokers brain may be less equipped to

108

deal with stressful situations. Furthermore, chronic hypoxia occurring in COPD patients which facilitates mitochondrial dysfunction, brain dysfunction and cognitive decline. Obstructive Sleep Apnea is another co-morbidity with an increase of 4.3% in occurrence of POD. This relation is possibly due respiratory encephalopaty caused by imbalance between oxygen requirement and supply to brain. (14, 15). This intermittent hypoxia induces oxidative stress and changes in protein profile of hippocampus and prefrontal cortex areas and chronic sleep deprivation. (16). Continuous positive air pressure (CPAP) is an effective treatment approach for these patients. Cognitive status of the patient (dementia, neurodegenerative diseases (Alzheimer’s, Parkinson’s disease etc.), attention deficit and psychiatric disorders) effects POD occurrence by an odds ratio of 4.2(10, 17). Preexisting cognitive impairment is among the most common independent risk factors for delirium across studies (18). Preoperative cognitive screening is beneficial for assessing delirium risk, as well as, documenting baseline performance to detect delirium postoperatively. Cognitive screening can be done with one of the many brief cognitive screening tests in these patients. Preoperative functional status is also a risk factor for POD. Physical impairment of the patient can be evaluated by Activities of Daily Living (ADLs) and Instrumental Activities of Daily Living (IADLs). ADLs measure the ability to perform 7 basic care skills (feeding, bathing, grooming, using the toilet, transferring, and walking) (19). The IADLs assesses the ability to perform 7 complex activities (using the telephone, grocery shopping, using transportation, cooking, housekeeping, taking medications, and handling finances) (20). In addition to providing risk stratification for delirium, assessing this information preoperatively can inform the patient, the family, and the surgical team about the expected course of recovery postoperatively. Many studies have associated preoperative depression to POD (21). Depression can be assessed by Geriatric Depression Scale. An increased incidence for POD is identified among patients with alcohol abuse or illicit drug use. Withdrawal from alcohol use has long been understood to precipitate delirium tremens, a variant of delirium. However, most postoperative delirium is not delirium tremens. Additionally, long history of alcohol abuse even in the absence of active drinking has been independently associated with postoperative delirium (22). Screening for alcohol use preoperatively can allow prevention of alcohol withdrawal with standardized protocols. Factors associated with increased risk for POD that can be corrected preoperatively are

fluid fasting time, electrolyte imbalances (Na level <130 or >150 mmol/L, K level <3 or >6 mmol/L), fluid abnormalities, low serum albumin level, malnutrition, glycemic abnormalities (blood glucose <60 mg/dL or >300mg/dL), anemia and preoperative medication with benzodiazepines (10). These laboratory values may be a sign of underlying organ or system dysfunction which is an independent risk factor. Hyponatremia is a frequently seen electrolyte abnormality seen in patients with renal disease, chronic diuretic therapy and it should be corrected preoperatively. Hypoalbuminemia is also an important parameter which can be related with malnutrion or decreased liver’s synthetic capacity, that elicits hormone and drug binding and it can affect the metabolism of drugs (23). Serum albumin is also an antioxidant that prevents toxic cognitive impairment. Since glycemic abnormalities and anemia effect brain metabolism and oxygen transport, it is important to treat these abnormalities preoperatively. Also avoidance of medication with benzodiazepines is associated with reduced risk for POD (24).

B.Intraoperative risk factors:    Type of surgery and whether the surgery is elective or emergent or not and duration of the surgery are among the most important risk factors. Orthopedic surgery, abdominal aortic aneurysm repair surgery, cardiac thoracic surgeries are related to increased incidence of POD. Hip fracture has the highest incidence of delirium (%35-65), which is probably due to the urgent nature of the surgery and high co-morbidity among these patients. Abdominal aortic aneurysm surgery (%33-54), coronary artery bypass graft surgery (%37-52), peripheral vascular surgery (%30-48) are other surgery types which are frequently related to POD (25, 26, 27, 28, 29). Although elective orthopedic operations have a lower incidence when compared to hip fracture surgery, still has a high POD occurrence after. Some intraoperative complications are associated with an increased risk for POD. Severe bleeding (>1000ml) and acute anemia, intraoperative hypotension (low MAP), hypoxia, hypercarbia, hypocarbia are among factors that are related to POD. Especially it is important to prevent hypotension and hypocarbia since occurrence of these will lead to decreased cerebral blood flow. Several drugs including atropine, propofol, long acting opioids, ketamine are related to a higher incidence of POD (24).

109

C.Postoperative Risk Factors:    In the postoperative period, failure of pain management, administration of benzodiazepine and anticholinergic drugs, sensory deprivation, inadequate nutritional status are related to POD and they can be prevented. Persistent hypoxia or hypercarbia, need of inotrop administration, hypotension requiring vasopressor administration, new onset atrial fibrillation are associated with an increased risk for POD.

Prevention of POD Regarding the prevention of POD, it is quite important to note that POD is up to 40% preventable (29). For prevention of POD, identifying the pre, intra and post operative risk factors for delirium and treatment of these factors are the cornerstones of prevention. Firstly, taking a good and detailed history of the patient is a must to identify high risk patients for POD. History should include co-morbidities (COPD, OSA, Hypertension, Diabetes Mellitus, Congestive heart failure), previous and operations, alcohol, tobacco and illicit drug use. While taking the history mental status and mood of the patient should also be evaluated. Electrolyte abnormalities, fluid abnormalities, low serum albumin level, malnutrition, hypo/hyperglycemia and anemia should be corrected preoperatively and preoperative medication with benzodiazepines should be avoided. In the operative period careful monitarization of the patient is quite important; also it is important to avoid drugs like benzodiazepines, ketamin, propofol which are related to higher incidence of POD. For the postoperative period, again avoidance of the drugs noted above is important. Pain management of the patient should be assured. (25). Orientation of patient to the date, localization, care-giving hospital personnel should be provided (30). To prevent sensory deprivation, glasses and hearing aids of the patient should be kept with them. Cognitive stimulation activities are suggested. (31). Fluid balance and fluid assistance should be provided. Malnutrition of the patient should be prevented. Dehydration of the patient should be avoided. Hygiene measures are the first priority to decrease the rate of infections (32). Unnecessary catheters should be avoided since they increase infection risk which may be a cause for POD. Early mobilization and exercise of the patient are recommended, if possible.

Ethics Committee Approval: N/A Informed Consent: N/A Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest. Financial disclosure: The authors declared that this study received no financial support.

REFERENCES 1. Demeure MJ, Fain MJ. The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006;203:752–7. 2. Rudolph JL1, Marcantonio ER. Review articles: postoperative delirium: acute change with long-term implications. Anesth Analg 2011;112(5):1202-11. 3. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-76. 4. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000; 48(6):618-24. 5. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, Angles EM, Brenner LA, Moss M. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes. Ann Surg 2009; 249(1):173-8. 6. Koster S, Hensens AG, van der Palen J. The long-term cognitive and functional outcomes of postoperative delirium after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87(5):1469-74. 7. Lundström M, Edlund A, Bucht G, Karlsson S, Gustafson Y. Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 2003; 51(7):1002-6. 8. Franco K, Litaker D, Locala J, Bronson D. The cost of delirium in the surgical patient. Psychosomatics 2001;42(1):68-73. 9. Rudolph JL, Jones RN, Rasmussen LS, Silverstein JH, Inouye SK, Marcantonio ER. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium. Am J Med 2007; 120(9):807-13. 10. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, Ludwig LE, Muraca B et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA

110

1994;271(2):134-9. 11. Rudolph JL, Jones RN, Rasmussen LS, Silverstein JH, Inouye SK, Marcantonio ER. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium. Am J Med 2007;120(9):807-13. 12. O’Keeffe ST, Lavan JN.Predicting delirium in elderly patients: development and validation of a risk-stratification model. Age Ageing 1996;25(4):317-21. 13. Benoit AG, Campbell BI, Tanner JR, Staley JD, Wallbridge HR, Biehl DR et al. Risk factors and prevalence of perioperative cognitive dysfunction in abdominal aneurysm patients. J Vasc Surg 2005;42:884–90. 14. Roggenbach J, Klamann M, von Haken R, Bruckner T, Karck M, Hofer S. Sleep-disordered breathing is a risk factor for delirium after cardiac surgery: a prospective cohort study. Crit Care 2014;18(5):477. 15. Bilotta F, Lauretta MP, Borozdina A, Mizikov VM, Rosa G. Postoperative delirium: risk factors, diagnosis and perioperative care. Minerva Anestesiol 2013;79(9):1066-76. 16. Steiner LA. Postoperative delirium. Part 1: pathophysiology and risk factors. Eur J Anaesthesiol 2011;28(9):628-36. 17. Böhner H, Hummel TC, Habel U, Miller C, Reinbott S, Yang Q et al. Predicting delirium after vascular surgery: a model based on pre- and intraoperative data. Ann Surg 2003;238:149-56. 18. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006;54:1578-89. 19. Progress in development of the index of ADL. Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. Gerontologist 1970;10(1):20-30.

22. Trabold B, Metterlein T. Postoperative delirium: risk factors, prevention, and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28(5):1352-60. 23. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg 1999; 134(1):3642. 24. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, Mangione CM,Ludwig LE, Lind L et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994; 272(19):1518-22. 25. Gustafson Y, Berggren D, Brannstrom B, Bucht G, Norberg A, Hansson LI et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 1988;36:525–30. 26. EE, Sandmann W. Risk factors for postoperative delirium in vascular surgery. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:28–34. 27. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA. Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies. Arch Intern Med 1995;155:461–5. 28. Rudolph JL, Jones RN, Levkoff SE, Rockett C, Inouye SK, Sellke FW et al. Derivation and validation of a preoperative prediction rule for delirium after cardiac surgery. Circulation 2009;119:229–36. 29. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001; 49(5):516-22. 30. Jildenstål PK1, Rawal N1, Hallén JL1, Berggren L2, Jakobsson JG. Perioperative management in order to minimise postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction: Results from a Swedish web-based survey. Ann Med Surg (Lond) 2014;3(3):100-7.

20. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9(3):179-86.

31. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-76.

21. Greene NH, Attix DK, Weldon BC, Smith PJ, McDonagh DL, Monk TG. Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium. Anesthesiology 2009; 110(4):788-95.

32. Dovjak P, Iglseder B, Mikosch P, Gosch M, Müller E, Pinter G et al. Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium. Wien Med Wochenschr 2013;163(19-20):448-54.

Başvuru Tarihi: 18.05.2015 - Kabul Tarihi: 28.05.2015

111

POSTOPERATIF DELIRYUM RISK FAKTÖRLERI VE ÖNLENMESI Gizem Pehlivan1 ¹ İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul, TÜRKİYE

ÖZET Postoperatif deliryum, yaşlı hastalarda postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Yetersiz bilişsel ve fonksiyonel onarım, uzun hastane yatışı ve artmış mortaliteyle ilişkilidir. Tedavisiyle ilgili az bilgimiz olmasına rağmen, vakaların %40’ında önlenebilir bir durumdur. Bu sebepten, postoperative deliryumun önlenmesi büyük öneme sahiptir. Bu makalenin amacı, postoperatif deliryumun farkındalığının ve tanınmasının tıp öğrencileri ve doktorlar arasında arttırılması ve önlenmesi konusunda bilgi vermektir.

Anahtar sözcükler: Pospoperatif deliryum, önleme, risk faktörleri GIRIŞ

RISK FAKTÖRLERI

Postoperatif deliryum (POD) yaşlı hastalar için onemli bir konudur. Hasta ve yaşlı insanlarda operasyon sonrası görülen en sık komplikasyonlardan biridir. %9 ile %87 arasında değişen bir insidansa sahiptir (1). Ölçülen bu insidans, ameliyat tipi, ameliyat aciliyeti, deliryumun değerlendirilmesinin tipi ve sensitivitesine bağlıdır (2). POD bir morbidite ve mortalite sebebidir. POD görülen hastalar hastane yatışı sırasında (%4-17) , postoperatif 1, 6, 12. aylarda, ve uzun dönemde daha yüksek mortalite oranlarına sahiptir (3-7). POD, yetersiz kognitif ve fonksiyonel onarımla ilişkilidir. Uzamış hastane yatışı, uzamış ameliyat sonrası hastane yatışı, rehabilitasyon ve ev bakımı ve buna bağlı artmış maliyete sebep olmaktadır (8, 9, 10). Ayrıca, yaşlanan populasyonla birlikte POD insidansının da artması beklenmektedir. Önceleri doktorlar ameliyat sonrası yaşlı bir hastanın bir miktar kafa karışıklığı yaşamasını normal gördüğünden, POD tanısı atlanan bir komplikasyondur. Ama yukarıda açıklanan sebeplerden dolayı, POD dikkate alınması gereken bir durumdur ve tanısı ve önlenmesi için efor sarf edilmelidir. Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif risk faktörlerinin tanımlanması ve elimine edilmesi POD’un önlenmesindeki temel öğelerdir. Perioperatif dönemde akıllıca seçilmiş ilaçların kullanılmasını da kapsayan kaliteli bir bakım planı, doğru anestezi stratejisi, kaliteli bir hemşire gözlemi, tanı araçlarının sistematik kullanımı, iyi bir ekip iletişimi POD insidansı ve klinik etkilerini azaltabilir.

Deliryumun tek bir sebebe bağlı meydana gelmesi çok nadirdir. Birçok faktör POD ile ilişkilendirilmiştir ve POD çoğunlukla hastaneyle ilişkili hataların savunmasız hasta gruplarını etkilemesine bağlı oluşan multifaktoriyel bir sendromdur (8). Risk faktörleri üç grupta toplanabilir: Preoperatif, intraoperatif, postoperatif.

A. Preoperatif Risk Faktörleri:    Preoperatif risk faktörlerinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir çünkü bu sayede POD açısından yüksek riskli ve özel bir preoperatif bakım planının zorunlu olduğu hastalar seçilebilir. 70 yaşından büyük hastalarda 3.3, 80 yaşından büyük olan hastalarda 5.2 kat olan POD oranı, hasta yaşının major bir risk faktörü olduğunu gösterir (10). Hipertansiyon, diabetes mellitus, myokardiyal infarktüs, inme, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, periferik damar hastalıkları gibi ko-morbiditeler POD ile ilişkilidir. Bu vasküler patolojilerin insidansı yükseltmesinin altında yatan sebep muhtemelen beynin vasküler beslenmesini bozmalarıdır. Bazı çalışmalar erkek cinsiyeti artmış POD riski ile ilişkilendirirken, diğerleri cinsiyet ile POD arasında bir ilişki bulmamıştır (11, 12). Erkeklerin kardiyovasküler hastalıklar açısından artmış bir riske sahip olmaları bu durumun açıklaması olabilir. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı POD ile ilişkili ko-morbiditeler arasındadır. Sigara içme durumu (preoperatif dönemde sigara içiyor olma, KOAH hastaları) POD’u

Yazışma Adresi: Gizem Pehlivan, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE - e-mail: [email protected]

112

%18 oranında arttırmaktadır (29). Sigara aterosklerozda ve arteriyal duvar sertleşmesinde rol oynadığı için sigara içen kişilerin beyni stres etkenlerine karşı daha hassas olabilir. Ayrıca, KOAH hastalarındaki kronik hipoksi mitokondriyal ve kraniyal disfonksiyonu ve kognitif düşüşü kolaylaştırır. Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA), %4.3’lük insidansıyla POD hastalarında görülen başka bir ko-morbiditedir. Bu ilişki muhtemelen beynin oksijen gereksinimi ve beslenmesi arasındaki dengesizliğe bağlı gelişen respiratuvar ensefalopatiye bağlıdır (14, 15, 16). Bu sürekli hipoksi, oksidatif stres, hipokampüs ve prefrontal korteks bölgelerinde protein profil değişiklikleri ve kronik uyku yoksunluğunu indükler (17). Sürekli pozitif hava basıncı (CPAP) bu hastalar için etkili bir tedavi yaklaşımıdır. Hastanın kognitif durumu (demans, nörodejeneratif hastalıklar (Alzheimer, Parkinson hastalıkları vb.), dikkat bozukluğu ve psikiyatrik bozukluklar) 4.2’lik bir oranla POD oluşumunu etkilemektedirler (10,18). Önceden var olan bir kognitif bozukluk, deliryum icin en sık görülen bağımsız risk faktörüdür (19). Preoperatif kognitif görüntüleme , hem deliryum riskini değerlendirmek hem de postopertaif dönemde deliryumu tanımak adına bazal performansı gösterdiği için yararlı bir yöntemdir. Kognitif görüntüleme, temel yöntemlerden herhangi biriyle yapılabilir. Preoperatif fonksiyonel durum da POD için bir risk faktörüdür. Hastanın fiziksel aktivite durumu Günlük yaşam aktiviteleri ( ADLs) ve Günlük Yaşam Becerileri (IADLs) testleri ile değerlendirilebilinir. ADLs 7 temel bakım faaliyetini (beslenme,banyo yapma, özbakım, tuvaleti kullanma, bir yerden kalkıp biryere geçme, yürüme) yapabilmeyi sorgular (20). IADLs 7 kompleks faaliyetin (telefon kullanma,bakkal alışverişi yapma, ulaşımı sağlama, yemek yapma, evi temizleme, ilaçları alma, bütçe hesaplama) yapılabilirliğini sorgular (21). Risk derecelendirmesinin yapılmasına ek olarak, bu testlerin preoperatif dönemde yapılması hastayı, aileyi ve ameliyat ekibini postoperatif dönemde beklenen iyileşme süresi konusunda bilgilendirebilir. Birçok çalışma, preoperatif depresyonu POD ile ilişkilendirmiştir (22). Depresyon, Geriatrik Depresyon Ölçeği ile değerlendirilebilinir. POD için artmış insidans alkol veya uyuşturucu bağımlısı hastalar arasında da bulunmuştur.

B. İntraoperatif risk faktörleri:

      Cerrahinin tipi ve planlı veya acil olması en önemli risk faktörleri arasındadır. Ortopedik cerrahi, abdominal aort anevrizmasi onarımı ameliyati, kardiyak torasik cerrahiler artmış POD insidansiyla ilişkilidir.

Kalça fraktürü muhtemelen ameliyatın aciliyeti ve hastalardaki yüksek ko-morbidite oranlarına bağlı olarak en yüksek insidansa (%35-65) sahiptir. Abdominal aort anevrizma ameliyatı (%33-54), koroner arter bypass ameliyatı (%37-52), periferik vasküler cerrahiler (%30-48) sıkça POD’la ilişkili olan diğer cerrahi çeşitleridir (26, 27, 28, 29, 30). Elektif ortopedik operasyonlar kalça fraktürü ameliyatlarına oranla daha az insidansa sahip olsa da takiben POD görülme oranları yüksektir. Bazı intraoperatif komplikasyonlar da POD için artmış riskle ilişkilidir. Şiddetli kanama (>1000 ml) ve akut anemi, intraoperatif hipotansiyon (düşük MAP), hipoksi, hiperkarbi, hipokarbi POD ile ilişkili faktörlerdendir. Azalmış serebral kan akımına sebep olacaklari için özellikle hipotansiyon ve hipokarbiyi önlemek oldukça önemlidir. Atropin, propofol, uzun süreli opioidler, ketamin gibi bazı ilaçlar POD için daha yüksek insidansa sahiptir (25).

C. Postoperatif Risk Faktörleri:      Postoperatif dönemde ağrı yönetiminin yapılama-

ması, benzodiazepin ve antikolinerjik ilaç kullanılması, duyuların körelmesi, yetersiz beslenme durumu POD ile ilişkilidir ve önlenebilirler. Sürekli hipoksi veya hiperkarbi, inotrop verilmesi gerekliliği, vazopressör verilmesini gerektiren hipotansiyon varlığı, yeni başlayan bir atriyal fibrilasyon POD icin artmış riskle ilişkilidir.

POD’un ÖNLENMESİ POD’un önlenmesiyle ilgili olarak bilinmelidir ki POD %40 oranına kadar önlenebilir bir durumdur (30). Deliryum için pre, intra ve postoperatif risk faktörlerinin tanımlanması ve bu faktörlerin tedavi edilmesi POD’un önlenmesinde köşe taşlarıdır. Öncelikle, POD için yüksek risk grubundaki hastaları tanımlamak için iyi ve detaylı bir anamnez alınmalıdır. Anamnez ko-morbiditeleri (KOAH, OUA , hipertansiyon, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği), geçirilmiş ameliyatlar, alkol, sigara, uyuşturucu kullanımını içermelidir. Anamnez alınırken, hastanın mental durumu ve genel hali de değerlendirilmelidir. Elektrolit ve sıvı bozuklukları, düşük serum albumin düzeyi, malnütrisyon, hipo/hiperglisemi ve anemi preoperatif dönemde kontrol edilmelidir ve preoperatif medikasyonda benzodiazepinlerden uzak durulmalıdır. Operasyon sırasında hastanın dikkatli takibi ve benzodiazepin, ketamin, propofol gibi artmış POD insidansıyla ilişkili ilaçlardan uzak durmak oldukça önemlidir. Postoperatif dönem için, yukarıda

113

belirtilen ilaçlardan uzak durmak yine çok önemlidir. Hastanin ağrı yönetiminin yapılması garanti edilmelidir (26). Hastanın tarih,yer ve hastane personeline oryantasyonu sağlanmalıdır (31). Duyu kaybını önlemek için gözlük ve işitme cihazlari hastanın yanında bulundurulmalıdır. Kognitif stimülasyon aktiviteleri yapılması önerilmektedir (32). Sıvı dengesi ve desteği yapılmalıdır. Hastanın malnütrisyonu engellenmelidir. Hastanın dehidrate olmamasına dikkat edilmelidir. İnfeksiyonları oranlarının azaltılması konusunda hijyen koşullarının sağlanması birincil öneme sahiptir (33). İnfeksiyon riskini arttırararak POD’a sebep olabileceklerinden gereksiz kateter kullanımından uzak durulmaldır. Eğer mümkünse, hastanın erken mobilize olması ve egzersiz yapması önerilmektedir. Alkol yoksunluğunun , uzun süre bir deliryum varyantı olan deliryum tremensi hızlandırmakla ilişkili olduğu düşünüldü. Ama POD deliryum tremens değildir. Ek olarak, şu an aktif olarak kullanılmasa bile geçmişte uzun süre alkol kullanılmış olması bağımsız olarak POD ile ilişkilendirildi (23). Preoperatif dönemde alkol kullanımının taranması, doktorlara standardize edilmiş yöntemlerle alkol yoksunluğunu önleme imkanı verebilir. POD için artmış risk oluşturan ve preoperatif dönemde kontrol edilebilecek faktörler sıvı alınmadan geçen süre, elektrolit dengesizlikleri (sodyum düzeyinin <130 veya >150 mmol/L, potasyum düzeyinin <3 veya >6mmol/L olması), sıvı düzensizlikleri, düşük serum albumin düzeyi, malnütrisyon, glisemik bozukluklar (kan şekerinin<60 mg/ dL or 300 mg/Dl olması), anemi ve benzodiazepinlerle preoperatif medikasyon yapılmasıdır (10). Bu lab değerleri, altta yatan ve bağımsız risk faktörü olan organ veya sistem disfonksiyonlarını gösteriyor olabilir. Hiponatremi, renal hastalık ve kronik diüretik terapi durumlarında sık görülen bir elektrolit bozukluğudur ve preoperatif dönemde kontrol edilmelidir. Hipoalbuminemi de malnütrisyon ve azalmış karaciğer sentez kapasitesiyle ilişkili olabilecek ve hormon ve ilaç bağlanmasıyla alakalı olduğundan ilaçların metabolize edilmesini etkileyebilecek önemli başka bir parametredir (24). Ek olarak, serum albumin toksik kognitif bozukluğu engelleyen önemli bir antioksidandır. Glisemik anormallikler ve anemi beyin metabolizmasını ve oksijen taşınmasını etkilediğinden, preoperatif dönemde tedavi edilmeleri önemlidir. Ayrıca, benzodiazepinlerle medikasyondan uzak durulmasını da POD için azalmış bir risk faktörü olarak gösterilmiştir (25).

SONUÇ    Postoperatif deliryum, yüksek bir insidans sahip olmasına rağmen sıklıkla atlanan bir durumdur. POD’un tanınırlığını arttırmak bu makalenin amaçlarından biridir. Yüksek riskli hastalar saplanıp iyi bir bakım panı yapılarak vakaların %40’ına kadar önlenebilir. Bu sayede, daha az morbidite, mortalite ve POD’la ilişkili maliyet olacaktır. Etik Kurul Onayı: Uygulanabilir değil. Bilgilendirilmiş Onam: Uygulanabilir değil. Çıkar Çatışması: Çıkar çatışması bulunmadığı belirtilmiştir. Finansal Bilgilendirme: Herhangi bir finansal destek alınmadığı belirtilmiştir.

KAYNAKLAR 1. Demeure MJ, Fain MJ. The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006;203:752–7. 2. Rudolph JL1, Marcantonio ER. Review articles: postoperative delirium: acute change with long-term implications. Anesth Analg 2011;112(5):1202-11. 3. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-76. 4. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000; 48(6):618-24. 5. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, Angles EM, Brenner LA, Moss M. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes. Ann Surg 2009; 249(1):173-8. 6. Koster S, Hensens AG, van der Palen J. The longterm cognitive and functional outcomes of postoperative delirium after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87(5):1469-74. 7. Lundström M, Edlund A, Bucht G, Karlsson S, Gustafson Y. Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 2003; 51(7):1002-6.

114

8. Franco K, Litaker D, Locala J, Bronson D. The cost of delirium in the surgical patient. Psychosomatics 2001;42(1):68-73.

19. Progress in development of the index of ADL. Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. Gerontologist 1970;10(1):20-30.

9. Rudolph JL, Jones RN, Rasmussen LS, Silverstein JH, Inouye SK, Marcantonio ER. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium. Am J Med 2007; 120(9):807-13.

20. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9(3):179-86.

10. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, Ludwig LE, Muraca B et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994;271(2):134-9. 11. Rudolph JL, Jones RN, Rasmussen LS, Silverstein JH, Inouye SK, Marcantonio ER. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium. Am J Med 2007;120(9):807-13. 12. O’Keeffe ST, Lavan JN.Predicting delirium in elderly patients: development and validation of a risk-stratification model. Age Ageing 1996;25(4):31721. 13. Benoit AG, Campbell BI, Tanner JR, Staley JD, Wallbridge HR, Biehl DR et al. Risk factors and prevalence of perioperative cognitive dysfunction in abdominal aneurysm patients. J Vasc Surg 2005;42:884–90. 14. Roggenbach J, Klamann M, von Haken R, Bruckner T, Karck M, Hofer S. Sleep-disordered breathing is a risk factor for delirium after cardiac surgery: a prospective cohort study. Crit Care 2014;18(5):477. 15. Bilotta F, Lauretta MP, Borozdina A, Mizikov VM, Rosa G. Postoperative delirium: risk factors, diagnosis and perioperative care. Minerva Anestesiol 2013;79(9):1066-76. 16. Steiner LA. Postoperative delirium. Part 1: pathophysiology and risk factors. Eur J Anaesthesiol 2011;28(9):628-36. 17. Böhner H, Hummel TC, Habel U, Miller C, Reinbott S, Yang Q et al. Predicting delirium after vascular surgery: a model based on pre- and intraoperative data. Ann Surg 2003;238:149-56. 18. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006;54:1578-89.

21. Greene NH, Attix DK, Weldon BC, Smith PJ, McDonagh DL, Monk TG. Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium. Anesthesiology 2009; 110(4):788-95. 22. Trabold B, Metterlein T. Postoperative delirium: risk factors, prevention, and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28(5):1352-60. 23. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg 1999; 134(1):36-42. 24. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, Mangione CM,Ludwig LE, Lind L et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994; 272(19):1518-22. 25. Gustafson Y, Berggren D, Brannstrom B, Bucht G, Norberg A, Hansson LI et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 1988;36:525–30. 26. EE, Sandmann W. Risk factors for postoperative delirium in vascular surgery. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:28–34. 27. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA. Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies. Arch Intern Med 1995;155:461–5. 28. Rudolph JL, Jones RN, Levkoff SE, Rockett C, Inouye SK, Sellke FW et al. Derivation and validation of a preoperative prediction rule for delirium after cardiac surgery. Circulation 2009;119:229–36. 29. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001; 49(5):516-22. 30. Jildenstål PK1, Rawal N1, Hallén JL1, Berggren L2, Jakobsson JG. Perioperative management

115

in order to minimise postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction: Results from a Swedish web-based survey. Ann Med Surg (Lond) 2014;3(3):100-7. 31. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-76. 32. Dovjak P, Iglseder B, Mikosch P, Gosch M, Müller E, Pinter G et al. Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium. Wien Med Wochenschr 2013;163(19-20):448-54.

116

117

118

119

120

CONSENT FORM for CASE REPORT Title of Project:__________________________________________________________________________ 1. I have read, and understood the Participant Information Sheet dated ______________________ 2. I freely agree to the use of my medical records for the purpose of this study. 3. I understand that the case report will be published without my name attached and researchers will make every attempt to ensure my anonymity. I understand, however, that complete anonymity cannot be guaranteed. 4. I have been given a copy of the Participant Information Sheet and Consent Form to keep. Name of Participant______________________________________________________________ Signature of Participant __________________ Date _____________________________

The participant was informed through phone call and a verbal consent was obtained.

The following section regarding the witness is not essential but may be appropriate for patients where the search teams feel that the participant should have a witness to the consent procedure.

Name of witness (if appropriate)_____________________________________________________



Signature of witness______________________

Date _____________________________

Name of Researcher_______________________________________________________________ Signature of Researcher___________________ Date_____________________________

Name of Researcher Signature of Researcher___________________

Date_____________________________

re-

121

122